von HÄSIUMLAMM, JOSÉ LUÍS FIORI e REINALDO GUIMARÃES
Präsentation und Volltext des bahnbrechenden Dokuments der brasilianischen Gesundheitsintelligenz
Vortrag von José Luís Fiori
Die Rekonstruktion der Geschichte ist eine sehr schwierige Aufgabe, da die Wege der Vergangenheit weder einfach noch linear sind und oft persönliche Erinnerungen und Emotionen beinhalten. Wie im Fall der Schaffung des Einheitlichen Gesundheitssystems, des weltweit größten öffentlichen Systems universeller medizinischer Hilfe. Es wurde durch die Verfassung von 1988 geschaffen, die „Gesundheit“ als universelles Recht und als Verpflichtung des brasilianischen Staates anerkennt.
Doch bis 1988 gab es einen langen Weg und eine große Mobilisierung von Kräften und sozialen Organisationen, die sich am Kampf für die verfassungsmäßige Anerkennung dieses Rechts des brasilianischen Volkes beteiligten. Dieser Kampf hatte viele soziale, politische und intellektuelle Wurzeln und Beiträge, aber es ist auch möglich, einige wichtige Schritte zu identifizieren, die innerhalb der Staatsbürokratie selbst und insbesondere innerhalb von INAMPS mit der Schaffung des Prompt Action Program (PPA) unternommen wurden. 1975 eine erste Erfahrung mit einer allgemeinen und kostenlosen Notfallversorgung, die jedoch nicht lange anhielt; und auch die Schaffung des Integrated Health Actions (AIS)-Programms im Jahr 1984.
Im Bereich der Ideen und des intellektuellen oder ideologischen Kampfes selbst muss jedoch die grundlegende Rolle hervorgehoben werden, die das Institut für Sozialmedizin der Staatlichen Universität Rio de Janeiro in dieser Geschichte gespielt hat. Das IMS wurde Anfang der 70er Jahre von einer kleinen Gruppe fortschrittlicher Ärzte und Sanitäter gegründet, denen es gelang, der Kontrolle und der politischen und intellektuellen Unterdrückung der Militärdiktatur zu widerstehen und ihnen zu entkommen und ein Forschungs- und Graduiertenprogramm im Bereich Gesundheit zu schaffen. Öffentlich, ermutigt durch den christlichen Humanismus des aus Rio de Janeiro stammenden Arztes Américo Piquet Carneiro und geleitet durch den Enthusiasmus und die strategische Intelligenz zweier jüngerer, idealistischer und linker Ärzte, der Ärzte Nina Pereira Nunes und Hésio Cordeiro.
Der Energie und dem Engagement dieser kleinen Anfangsgruppe sowie der Unterstützung durch die Panamerikanische Gesundheitsorganisation war es zu verdanken, dass sie im Rahmen des 1974 ins Leben gerufenen Graduiertenprogramms eine bedeutende Gruppe gleichermaßen junger und fortschrittlicher Fachkräfte zusammenbringen konnten , bestehend aus Ärzten, Epidemiologen, Soziologen, Psychoanalytikern, Demografen, Politikwissenschaftlern, Philosophen und Ökonomen. Und danach „unterwarfen“ sich die Gründer des IMS selbst den Bedingungen der Studenten der ersten experimentellen Klasse von Masterstudenten, die 1976 ihren Abschluss machten, wie es bei Hésio Cordeiro selbst und mehreren anderen Ärzten wie Reinaldo der Fall war Guimarães, José Noronha und João Regazzi, neben vielen anderen, die später in den folgenden Jahrzehnten herausragende Positionen bei der Formulierung und Verwaltung der nationalen Gesundheitspolitik einnahmen.
Im Laufe der Jahre und insbesondere in den 1980er Jahren wurde das IMS zu einem Zentrum hochrangiger multidisziplinärer und heterodoxer intellektueller Reflexion und zu einer wahren „Schule der Macht“, an der mehrere Minister und Staatssekretäre für Gesundheit sowie mehrere Präsidenten und Staatssekretäre ausgebildet wurden Direktoren der Oswaldo Cruz Foundation und vieler anderer nationaler und internationaler Exzellenzzentren. Und danach wurde das IMS im Laufe seines fünfzigjährigen Bestehens eines der wichtigsten – wenn nicht sogar das wichtigste – Ausbildungszentrum für die brasilianische Gesundheitsintelligenz. Michel Foucault, Giovani Berlinguer (der die italienische Gesundheitsreform inspirierte), Ivan Illich, Mario Testa, Cristina Laurel und unzählige andere international bekannte Intellektuelle und Sanitäter, die einen entscheidenden Beitrag zur Reifung der drei großen theoretischen Linien leisteten, die am meisten zur Entstehung beigetragen haben des kritischen Denkens am IMS: Rudolph Virchows „Deutsche Sozialmedizin“; die Kritik des Österreichers Ivan Illich an der „medizinischen Iatrogenese“; und die „Mikrophysik der Macht“ des Franzosen Michel Foucault.
Und im Institut für Sozialmedizin entstand 1975 der erste systematische und linksgerichtete intellektuelle Vorschlag für ein universelles Gesundheitssystem, inspiriert von der Nationales Gesundheitssystem in den 40er Jahren und durch die italienische Gesundheitsreform der 70er Jahre. Die Originalität des IMS bestand zu diesem Zeitpunkt darin, über die reine Kritik am Militärregime hinauszugehen und darüber nachzudenken, was konkret im brasilianischen Bereich zu tun sei Gesundheit zu einer Zeit, als es den fortschrittlichen Kräften gelang, an die Macht zu gelangen, wie es zumindest teilweise in der Zeit der „Neuen Republik“ zwischen 1986 und 1990 geschah.
Um den ersten Vorschlag zu formulieren, führte eine kleine Gruppe von Professoren des IMS unter der Leitung von Hésio Cordeiro ab 1975 eine Konsultationsarbeit mit Gewerkschaften und Ärzteverbänden in Rio de Janeiro durch, um gemeinsam und im Konsens zu a neues Sanitärprojekt für Brasilien. Diese Beratungs- und kollektive Diskussionsarbeit dauerte ungefähr ein Jahr, und nach diesen zahlreichen „Anhörungen“ mit Gewerkschaften sowie Medizin- und Gesundheitsunternehmen erschien die erste Version dieses Textes/Manifests, die unten erscheint, zum Thema „Die demokratische Frage in der Region.“ of Health“, das 1976 nur einem begrenzten Publikum zugänglich war.
Und von dieser ersten Plattform aus begann die Verbreitung und Vervielfältigung durch verschiedene Zeitschriften und Institutionen, oft ohne den Namen der ursprünglichen Autoren. 1979 wurde es von veröffentlicht CEBES-Magazinund wurde Anfang der 80er Jahre zu einem echten Manifest der brasilianischen Gesundheitsbewegung, bis es 1986 als Dokument und Beschluss der VIII. Nationalen Gesundheitskonferenz anerkannt und formalisiert wurde.
Später wurde derselbe Originaltext aus dem Jahr 1976 zum „Kompass“ der Regierung von Hésio Cordeiro an der Spitze von INAMPS, ab 1986, als das SUDS geschaffen wurde, das als Embryo des Einheitlichen Gesundheitssystems fungierte, bevor es verankert wurde durch die Verfassung von 1988 und lange bevor es institutionalisiert wurde, stand es bereits unter der Schirmherrschaft des Gesundheitsministeriums.
Als dieser Text im Jahr 1976 geschrieben wurde, ahnte keiner seiner Autoren, welche Bedeutung er im folgenden Jahrzehnt haben würde, geschweige denn, welche Gestalt die Zukunft ihrem Projekt und ihren Träumen geben würde. Aber wenn ich es aus der Perspektive der Vergangenheit betrachte, kann ich sagen, dass ich sehr stolz darauf bin, an diesem intellektuellen und institutionellen Abenteuer teilgenommen zu haben und an der Seite von Hésio Cordeiro und Reinaldo Guimarães gewesen zu sein, als wir dieses Manifest schrieben. als Aktivisten im Kampf für die Neudemokratisierung des Landes und als begeisterte Verteidiger des universellen Rechts auf Gesundheit für alle Brasilianer.
Die demokratische Frage im Gesundheitsbereich
Unter Experten besteht praktisch Einigkeit über die Diagnose, dass sich der Lebensstandard der Bevölkerung seit den 60er Jahren allmählich verschlechtert hat. Deutlich erhöhte Kindersterblichkeit, endemische Krankheiten, Arbeitsunfallraten, Zahl psychisch Kranker usw. Auch die sanitären Bedingungen, die Umweltverschmutzung und der Ernährungszustand haben sich so stark verschlechtert, dass sie die Behörden beunruhigen, die mittlerweile etwas pessimistisch sind, was die sogenannte „absolute Armut“ angeht.
Gleichzeitig nimmt die Mobilisierung der Bevölkerung gegen Arbeitslosigkeit, niedrige Löhne und schlechte Lebensbedingungen zu. Auch die Verärgerung der Bevölkerung über Warteschlangen, Bürokratie, Korruption und die Kosten schlechter medizinischer Versorgung wächst. Schließlich nehmen die Beschwerden und Forderungen der Gewerkschaften gegen Vereinbarungen und Verträge mit Medizinunternehmen zu.
Unterdessen steckt die brasilianische Medizin in einer tiefen Krise. Die Kritik an der Qualität nimmt zu. Es werden immer mehr Fragen zur Wirksamkeit aufgeworfen.
Den Ärzten werden Fahrlässigkeit und unnatürliche Gehaltsgier vorgeworfen. Krankenhausbesitzer drohen mit der Schließung, weil ihre Gewinne sinken.
In diesem Kontext ist das meiste Material angesiedelt, das von den Massenmedien vermittelt wird. Zahlreiche objektive Elemente stützen die teilweise Richtigkeit dieser Anschuldigungen. Was allerdings erst seit Kurzem in noch einigermaßen verdeckter Form ans Licht kommt, sind die wahren Ursachen der festgestellten Verzerrungen. Die letzten Wurzeln der in der medizinischen Versorgung und der Gesundheitsinsolvenz der Bevölkerung entstandenen Anarchie: die Kommerzialisierung der Medizin, die durch eine privatisierende, konzentrierende und volksfeindliche Regierungspolitik bewusst gefördert und beschleunigt wird.
Eine Politik, die die Stimme der Bevölkerung durch die Weisheit der Technokraten und den Druck der verschiedenen Wirtschaftszweige ersetzt; Gesundheitspolitik, die den Grundzügen der sozioökonomischen Position der Regierung folgt: Privatisierung, Unternehmertum und Einkommenskonzentration, wodurch etwa 70 % der Bevölkerung von den materiellen und kulturellen Vorteilen des Wirtschaftswachstums ausgeschlossen werden. Gesundheitspolitik, die auch die öffentlichen Gesundheitsausgaben auf ein Minimum reduzierte und eine kurative und hochentwickelte medizinisch-klinische Versorgung begünstigte, auch wenn die Gesundheitssituation des Landes die enorme Bedeutung der „alten“ Probleme erkennen lässt: Schistosomiasis, Chagas-Krankheit, Malaria, Unterernährung, hoch Kindersterblichkeitsraten, verbunden mit der Entstehung neuer Muster städtischer Sterblichkeit (Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Unfälle, Gewalt usw.). Kurz gesagt, eine Gesundheitspolitik, die die tatsächlichen Bedürfnisse der Bevölkerung vergisst und sich ausschließlich an den Interessen der Minderheit orientiert, die von den Eigentümern medizinischer Unternehmen und den Managern der Gesundheitsbranche im Allgemeinen gebildet und bestätigt wird.
Ein aktuelles Beispiel für diese Form elitärer und volksfeindlicher Politik ist der Versuch, die Check-Konsultation zu schaffen, deren einziges Ziel darin besteht, die Interessen der Dienstleistungserbringer zu befriedigen und der Bevölkerung die Illusion eines besseren Zugangs zu Gesundheitsdiensten zu vermitteln.
Angesichts dieser im Wesentlichen antidemokratischen Politik befindet sich die überwiegende Mehrheit der Gesundheitsfachkräfte heute in den Schützengräben eines unrühmlichen Kampfes und versucht, die Übel einer ineffektiven Planung für eine bedürftige und unterernährte Bevölkerung mit Techniken zu beheben, die manchmal genauso oder noch gefährlicher sind als die Krankheiten, die Sie beseitigen möchten.
Andererseits finanziert die Bevölkerung, die bei Entscheidungen über die Gesundheitspolitik ebenso wie bei den meisten Entscheidungen über das nationale Leben an den Rand gedrängt wird, ein System, das wenig oder gar keine Gegenleistung bietet.
Angesichts dieses Szenarios ist es die Pflicht der Bevölkerung und der Angehörigen der Gesundheitsberufe, am Arbeitsplatz und um ihre Vertreter herum ihre Diagnose der Situation darzulegen. Darüber hinaus fördern und schlagen wir Kampfplattformen vor, die darauf abzielen, ihre Bestrebungen im Einklang mit der Verfassung einer demokratischen Medizin zu vereinen, um das Debattenklima zu verstärken, das die nationale politische Konjunktur heute kennzeichnet.
In diesem Sinne präsentiert das brasilianische Zentrum für Gesundheitsstudien seinen Beitrag zu dieser Debatte und diesem Kampf. (Dieser Satz und diese Urheberschaft wurden der Originalfassung des Textes nach 1979 hinzugefügt)
– Die vorgelegte Diagnose zeigt bereits die Hauptlinien eines Vorschlags auf, begrenzt die Verantwortlichkeiten und definiert die Haupthindernisse, die heute in Brasilien zwischen den demokratischen Idealen und den Möglichkeiten einer Reaktion und tatsächlichen Angemessenheit unseres Gesundheitssystems an diese Ideale im Weg stehen.
Unter einer authentisch demokratischen Gesundheit versteht man:
1 – die Anerkennung des allen Menschen gemeinsamen universellen und unveräußerlichen Rechts auf aktive und dauerhafte Förderung von Bedingungen, die die Erhaltung ihrer Gesundheit ermöglichen.
2 – Anerkennung des globalen sozioökonomischen Charakters dieser Bedingungen: Beschäftigung, Gehalt, Ernährung, sanitäre Einrichtungen, Wohnraum und Erhaltung eines akzeptablen Umweltniveaus.
3 Anerkennung einer teilweisen, aber nicht übertragbaren Verantwortung für das medizinische Handeln selbst, individuell und kollektiv, bei der aktiven Förderung der Gesundheit der Bevölkerung.
4 – schließlich die Anerkennung des sozialen Charakters dieses Gesetzes und der Verantwortung, die der Gemeinschaft und dem Staat in seiner Vertretung obliegt, für die wirksame Umsetzung und den Schutz der oben genannten Bedingungen.
Daher sind Maßnahmen erforderlich, die:
1 – die schädlichsten Auswirkungen der Marktgesetze im Gesundheitsbereich verhindern, d. h. das Unternehmertum in der Medizin stoppen.
2 – Verwandeln Sie lukrative medizinische Leistungen in ein kostenloses soziales Gut, das der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht.
3 Erstellen Sie ein einheitliches Gesundheitssystem.
4 – Übertragen Sie dem Staat die Gesamtverantwortung für die Verwaltung dieses Systems.
5 – Delegieren Sie dem Einheitlichen Gesundheitssystem die Aufgabe, eine nationale Gesundheitspolitik zu planen und umzusetzen, die Folgendes umfasst: Grundlagenforschung, Ausbildung von Humanressourcen, individuelle und kollektive medizinische Versorgung, Heilung und Prävention, Umweltkontrolle, Hygiene und minimale Ernährung für das Überleben einer gesunden Bevölkerung.
6 – Wirksame Mechanismen zur Finanzierung des Systems schaffen, die nicht auf neuen Steuerbelastungen für die Mehrheit der Bevölkerung oder neuen spezifischen Gesundheitssteuern basieren. Die Finanzierung des einheitlichen Systems sollte auf einer stärkeren proportionalen Beteiligung des Gesundheitssektors an den Bundes-, Landes- und Kommunalhaushalten sowie auf der Erhöhung der Einnahmen basieren, die sich aus einer grundlegenden Änderung des derzeit regressiven Charakters des Steuersystems ergibt.
7 – dieses System dezentral organisieren, seine Organisation mit der politisch-administrativen Struktur des Landes auf Bundes-, Landes- und Gemeindeebene artikulieren, Grundeinheiten schaffen, die mit den Gemeinden zusammenfallen oder nicht, die aus Bevölkerungsballungen bestehen, die sich schließlich versammeln mehr als eine Gemeinde oder andere mit größerer Bevölkerungsdichte entfalten. Diese Dezentralisierung soll eine authentische demokratische Beteiligung der Bevölkerung auf verschiedenen Ebenen und Instanzen des Systems ermöglichen und die geplanten Maßnahmen ihrer Organisationen und politischen Parteien, die in Regierungen, Versammlungen und Instanzen des Einheitlichen Gesundheitssystems vertreten sind, vorschlagen und kontrollieren.
8 – Diese Dezentralisierung zielt einerseits auf eine höhere Effizienz ab und ermöglicht eine bessere Visualisierung, Planung und Zuweisung von Ressourcen entsprechend den lokalen Bedürfnissen. Ziel ist aber vor allem die Ausweitung und Straffung authentischer Bürgerbeteiligung auf allen Ebenen und Stufen der Gesundheitspolitik.
Dies, vielleicht der grundlegende Punkt dieses Vorschlags, verneint eine rein administrative oder „staatliche“ Lösung. Es geht darum, die Ansprüche und Vorschläge der Begünstigten zu kanalisieren und sie in allen Instanzen in Stimme und Stimme umzuwandeln.
Dadurch wird auch eine zentralisierende Art der Beteiligung vermieden, die dem korporatistischen Geist so sehr am Herzen liegt und sich so gut für die kooptativen Manipulationen eines stark zentralisierten und autoritären Staates eignet, wie es der brasilianische Staat traditionell war.
9 – eine Satzung der Koexistenz zwischen der an das Einheitliche Gesundheitssystem angeschlossenen bezahlten Praxis und der authentischen Praxis privater Praxen mit Tradition in der brasilianischen Medizin festlegen.
10 – Definieren Sie eine spezifische Kontrollstrategie für die Produktion und den Vertrieb von Arzneimitteln sowie für die Produktion und/oder den Import und Verbrauch medizinischer Geräte. Dass diese Strategie die realen, mehrheitlichen und regionalen Bedürfnisse der Bevölkerung berücksichtigt und Ausgaben und unnötige Komplexität auf ein Minimum reduziert.
Diese politischen Optionen führen zu einem Vorschlag für eine tiefgreifende Umgestaltung des aktuellen Gesundheitssystems, dessen erste Maßnahmen sind:
I – Erstellen Sie das Unified Health System (SUS).
II – Erteilung der Leitung des SUS an das Gesundheitsministerium mit der Aufgabe, gemeinsam mit den Landes- und Kommunalverwaltungen die nationale Gesundheitspolitik zu planen und umzusetzen. Das Gremium muss über normative und exekutive Macht verfügen, auch über den Privat- und Unternehmenssektor, und muss über klar etablierte und institutionalisierte Mechanismen dauerhaft von der Bevölkerung durch seine repräsentativen Organisationen kontrolliert werden.
III – Definieren Sie die Richtlinie zur medizinischen Unterstützung, die derzeit von Inamps durchgeführt wird und bereits vom Leitungsgremium der SUS ausgearbeitet und diszipliniert wurde, und ersetzen Sie sie durch die sofortige Aussetzung von Vereinbarungen und Zahlungsverträgen für Serviceeinheiten für den Kauf medizinischer Leistungen aus dem privaten Unternehmenssektor sie mit Global Grants; Wirksame Kontrollmechanismen für diese Vertragseinheiten einrichten, um schädliche Folgen wie Kürzungen der Gehälter von Fachkräften und eine Verschlechterung der Pflegequalität zu verhindern. Die Kontrolle soll gemeinsam von einem Vertreter des Einheitlichen Gesundheitssystems mit ständigem Sitz in der Leitung dieser Einheiten ausgeübt werden.
IV – Erstellen Sie umgehend, wenn auch schrittweise, mit den zuvor für die Krankenversicherung und andere aufgewendeten Mitteln ein nationales, entsprechend regionalisiertes Netzwerk von Ambulanzen und Gesundheitsposten, das darauf abzielt, vorbeugende Maßnahmen in Verbindung mit der primären medizinischen Versorgung bei Notfällen und Unfällen anzuwenden arbeiten. Für die Besetzung dieser Stellen sollten im Einheitlichen System tätige Ärzte und vor allem Hilfskräfte eingesetzt werden, deren Ausbildung stark gefördert werden sollte.
V – Festlegung einer Politik für den ländlichen Raum, die auf die tatsächlichen Bedürfnisse der Bevölkerung zugeschnitten ist und die Bereitstellung medizinischer Hilfe von der Befriedigung der Wahlinteressen von Parteigruppen entkoppelt.
VI – Definieren Sie die aktuelle FAS-Politik neu, damit der Ausbau des Netzwerks grundlegender Gesundheitsdienste zu funktionieren beginnt.
VII – Priorisieren Sie Umweltkontrollmaßnahmen, insbesondere solche zur Reduzierung endemischer Krankheiten wie Chagas-Krankheit, Bilharziose, Malaria usw.
VIII – Planen Sie die Ausbildung und Verteilung von Gesundheitsfachkräften und legen Sie Prioritäten für die Ausbildung von nicht spezialisiertem und spezialisiertem Personal fest.
IX – Festlegung einer Politik für die Produktion und den Vertrieb von Arzneimitteln und medizinischer Ausrüstung, die auf Vereinfachung und technologischer Effizienz ausgerichtet ist und darauf abzielt, die Abhängigkeit von ausländischem Kapital zu verringern durch:
• Stärkere staatliche Beteiligung an Forschung, Ausbildung von Forschern und Entwicklung nationaler Technologien zur Produktion grundlegender Rohstoffe für die Industrialisierung lebenswichtiger Arzneimittel; in ähnlicher Weise wie ursprünglich vom Projekt selbst oder Central de Medicamentos vorgeschlagen;
• Kontrolle der Gewinnüberweisungen ins Ausland;
• wirksame Kontrolle der Qualität und Quantität der vermarkteten Arzneimittel;
• Importieren Sie nur Geräte und Medikamente, deren Wirksamkeit durch eine mindestens fünfjährige Anwendung nachgewiesen wurde.
Die Gesamtheit dieser Forderungen stellt einen ersten Schritt bei der Formulierung einer Plattform für den Kampf für eine echte Demokratisierung der brasilianischen Medizin und Gesundheit dar. Es ist nicht als exekutiver Inhalt gedacht oder soll Details der administrativen Umsetzung abdecken. Es ist nicht Ihr Ziel. Es definiert lediglich die Grundlinien, die unserer Meinung nach grundlegende politische Entscheidungen leiten sollten.
Von diesem Moment an wird eine möglichst breite und fruchtbare demokratische Debatte mit allen an der Lösung der aktuellen Krise in der brasilianischen Medizin interessierten Einheiten und Institutionen eröffnet. Eine Debatte, die diese genannten Punkte vertieft und zur umfassendsten Formulierung einer Plattform führt, die Ärzte und Nicht-Ärzte im Kampf gegen die aktuelle Gesundheitspolitik der Regierung und für eine demokratische Medizin vereint und mobilisiert.
*Hesium-Lamm, war Professor an der Fakultät für Medizinische Wissenschaften der UFRJ und erhielt den Titel Doktor Honoris Causa aus Fiocruz.
* Jose Luis Fiori Professor am Graduiertenprogramm für internationale politische Ökonomie an der UFRJ. Autor, unter anderem von Brasilien im Weltraum (Stimmen).
*Reinaldo Guimaraes ist Arzt und war Professor an der medizinischen Fakultät der UERJ.
