von PAULO CAPEL NARVAI*

Der „Gesundheitsplan“ der National Supplementary Health Agency ist eine Farce. Doch was bedeutet der „Gesundheitstausch“ für die Zukunft des SUS? Wer hat Interesse an dem „kleinen Plan“ und dem „Tausch“?

Nach 37 Jahren am 17. Mai 2025 steht das Unified Health System (SUS) erneut vor dem Dilemma der Sphinx von Theben. „Entziffere mich, oder ich verschlinge dich“, rief das mythologische Wesen mit dem Körper eines Löwen und dem Kopf einer Frau Passanten auf den Straßen von Theben, dem damals mächtigen griechischen Stadtstaat, zu. Um nicht verschlungen zu werden, war es – wie wir wissen – notwendig, ein Rätsel zu lösen. Der Rest ist Mythologie.

Seit seiner Gründung durch die Wähler des Jahres 1988 wurde der SUS oft von der Sphinx von Theben heimgesucht, was seine Führer und Verteidiger, die SUSistas und SUScidas, vor Dilemmas stellt. Wie ich üblicherweise diejenigen nenne, die unser allgemeines Gesundheitssystem verteidigen, und diejenigen, die es innerhalb oder außerhalb des SUS angreifen, ersticken und seinen Tod herbeiwünschen.

Das erste dieser vielen Dilemmas wurde in den ersten beiden Jahren des Bestehens des SUS von Fernando Collor de Mello herbeigeführt, der sich weigerte, die kommunale Grundlage des Gesundheitssystems zu akzeptieren. Er war nicht damit einverstanden, dass Mittel von der Union an die Bundesstaaten und Kommunen übertragen wurden, und schon gar nicht mit der Beteiligung der Bevölkerung an der Kontrolle von Maßnahmen und Programmen im Gesundheitsbereich. Fernando Collor de Mello ging sogar so weit, ganze Artikel des Gesetzes Nr. 8.080 vom September 1990, das die Verfassung von 1988 (CF1988) regelt, zu blockieren.

Da dieser Versuch jedoch vom Nationalkongress blockiert wurde, war dieser gezwungen, am 28. Dezember desselben Jahres das Gesetz 8.142 zu verabschieden, das regelte, wie die in der Bundesverfassung von 1988 verankerte „Beteiligung der Gemeinschaft“ im SUS erfolgen sollte und wie zwischenstaatliche Transfers finanzieller Mittel aus dem SUS erfolgen sollten.

Auf die erste Phase folgten zweifellos zahlreiche Dilemmata, die den SUS, eine Institution des brasilianischen Staates, bis hin zu dem formten, was wir heute kennen: ein staatliches System, dessen öffentliche Mittel, die zur Konkretisierung des universellen Rechts auf Gesundheit bereitgestellt werden, überwiegend von Privatpersonen verwaltet werden und in dem Fachkräfte kein Recht auf eine staatliche Karriere haben.

Ich möchte nicht näher auf die vielen Dilemmata der SUS eingehen, sondern mich auf zwei konzentrieren, die sich in diesem historischen Kontext für die Betrachtung durch SUSistas und SUScidas ergeben. Das sind zwei gute, schlechte Ideen. Für sie.

Erste gute schlechte Idee

Der Vorschlag für einen Volksgesundheitsplan. Die „geniale Idee“ wurde über ein Jahrzehnt lang von den unersättlichsten Branchen im Krankenversicherungssegment gehegt und gepflegt. Wenige Monate nach dem Putsch, der Dilma Rousseff stürzte, verkündete Ricardo Barros, Michel Temers Gesundheitsminister, die Unterstützung dieser Regierung für den Vorschlag, um den SUS zu „entlasten“. Beliebte Krankenversicherungen, die wesentlich weniger kosten als der Durchschnitt der regulären („umfassenden“) Pläne, umgehen die Liste der obligatorischen Leistungen (Mindestdeckung), die die Nationale Zusatzgesundheitsagentur (ANS) für private Unternehmen festlegt, die in diesem Sektor tätig sind.

Für Michel Temers Minister könnte das neue Geschäftsmodell mit Gesundheitsgütern „zur Finanzierung des SUS beitragen“. Es gab eine Reaktion von mehreren soziale Segmente den „kleinen Plänen“ von Ricardo Barros, und der Vorschlag wurde in diesem Moment abgelehnt.

Doch auch wenn die „gute Idee“ der „Gesundheitspläne“ nach dem Putsch keinen Erfolg hatte, ist sie nun wieder da und kreist um Lula3, und zwar als Vorschlag der Nationalen Agentur für ergänzende Gesundheitsversorgung. Die Nachricht wurde am 18. April 2025 von der Zeitschrift veröffentlicht Schauen, mit dem Titel „Lula erwägt, die Schaffung eines Volksgesundheitsplans im Wert von bis zu 100 Reais zu unterstützen“, und wurde bald in mehreren Unternehmensmedien aufgegriffen.

In mehreren Sektoren des Stützpunkts und sogar in der Regierungsspitze wurde die Initiative nicht aufgegeben. Der Vorschlag für einen „kleinen Plan“ von bis zu 100 Reais, der Beratungen und Untersuchungen abdecken soll, mit dem Potenzial, „50 Millionen neue Kunden zu bedienen“, heißt es in dem Artikel in Schauenwurde als gute Idee aufgenommen und als etwas, das dazu beitragen könnte, Lulas Popularität zu steigern und außerdem „den Druck auf den SUS zu verringern“. Das scheint wirklich eine gute Idee zu sein, sie ist sinnvoll und kommt gut an. Denn wer möchte nicht eine Krankenversicherung haben?

Da es keine offizielle Dementierung des Artikels gab, SchauenViele Anhänger von Lula3 waren verwirrt und empfanden das offizielle Schweigen als seltsam. Sie äußerten sich in den sozialen Medien und positionierten sich im Gegensatz zu den „kleinen Plänen“. Auch dieses Mal kam es zu einer sofortigen und heftigen Reaktion seitens der Gesundheitseinrichtungen und sozialen Bewegungen, die in solchen Fällen dazu neigen, über den äußeren Schein hinauszugehen. Bald kamen die Argumente auf, die die Fragilität der „kleinen Pläne“ zeigten, denn wenn es um die Gesundheitsversorgung gehe, würden sie nichts lösen, sondern lediglich die Nachfrage auf den SUS umleiten.

Diese Praxis der „Überweisung an den SUS“ ist tatsächlich das Hauptmerkmal der Krankenversicherungspläne, sogar der sogenannten „umfassenden“. Wenn die Dinge kompliziert werden oder die Kosten zu hoch werden, kommt es häufiger zu Leistungsverweigerungen. Die Menschen werden in ihren Bedürfnissen einfach im Stich gelassen, obwohl sie jahrelang monatliche Beiträge gezahlt haben. Die Sache ist die, dass Verträge, die oft fälschlicherweise als „Krankenversicherungspläne“ bezeichnet werden, keinem „Plan“ und schon gar keiner „Gesundheit“ entsprechen – denn Verfahren, Operationen, Untersuchungen und sogar Medikamente dienen der Genesung der Patienten und nicht dem Schutz ihrer Gesundheit.

Es handelt sich also nicht um „Krankenversicherungen“, sondern lediglich um Versicherungen, die den SUS als Rückversicherung nutzen und mit öffentlichen Mitteln finanziert werden, was ihnen beträchtliche Gewinne garantiert. Der Nettogewinn aller in der Branche tätigen Unternehmen betrug 11,1 Mrd. BRL im Jahr 2024, etwa 10 % des Nettogewinns, den die vier größten Parkbänke in Brasilien tätig, in der Größenordnung von 114 Milliarden R$. Aus geschäftlicher Sicht nicht schlecht. Nicht einmal Pollyana, die immer versucht, in allem das Gute zu sehen, würde glauben, dass es den Unternehmen, die „Krankenversicherungen“ verkaufen, bei ihren hohen Gewinnen darum geht, „die Belastung des SUS zu verringern“ oder „zu seiner Finanzierung beizutragen“.

Am 24. April 2025 veröffentlichte das Bundesministerium für Verkehr und digitale Infrastruktur (MPF) eine „Technischer Hinweis“, erstellt vom Gesundheitsausschuss der Kammer für Verbraucher- und Wirtschaftsordnung, und weist darauf hin, dass die „kleinen Pläne“ im Gesetz 9.656/1998, das die Krankenversicherungspläne regelt, nicht vorgesehen sind und dass der Vorschlag der Nationalen Agentur für ergänzende Gesundheitsversorgung (ANS) mehrere Lücken aufweist, da er ohne die Beteiligung von Vertretern des Gesundheitsministeriums und der SUS-Leiter erstellt wurde.

Dies wird als unerlässlich erachtet, da „die Schaffung eingeschränkter Krankenversicherungspläne den SUS weiter belasten könnte, anstatt ihn zu entlasten“. Die MPF fordert die Nationale Agentur für ergänzende Gesundheitsversorgung (ANS) auf, „den Vorschlag neu zu formulieren und die Gespräche mit dem Gesundheitsministerium wiederaufzunehmen“, um einen Weg zu finden, „den 52 Millionen Brasilianern, die derzeit über eine Krankenversicherung verfügen, einen angemesseneren Schutz zu bieten und gleichzeitig aufzuzeigen, wie die Vernetzung mit der SUS dem öffentlichen Interesse und der Effizienz dient“.

„Kleine Pläne“ sind daher eine gute schlechte Idee.

Um tatsächlich mit der Verbesserung der Lage zu beginnen, die in diesem Bereich immer noch sehr schlecht ist, sollten die „umfassenden“ Pläne – und die Nationale Zusatzgesundheitsagentur (ANS), die sie reguliert – immer weniger der Kontrolle des Versicherungssektors und mehr und mehr der Kontrolle von Gesundheitsräten und -konferenzen unterstellt werden, zusätzlich zu den öffentlichen Verwaltungsorganen, die routinemäßig Aktivitäten kontrollieren, die die Gesundheit der Bevölkerung betreffen.

Für das Magazin Schauen„Die Idee besteht darin, die Erstellung des Plans [des „kleinen Plans“] in das Paket aufzunehmen, das das Projekt des Gesundheitsministers Alexandre Padilha beinhaltet, das die Übertragung der SUS-Dienste an private Krankenhäuser vorsieht.“ Und das ist die zweite gute schlechte Idee.

Zweite gute schlechte Idee

Die gute Idee besteht darin, eine Art „Gesundheitsbörse“ (ohne abwertende Konnotation) zu schaffen, die sich in folgende Gleichung übersetzen lässt: Wenn juristische Personen dem SUS Geld schulden und der SUS der Regierung gehört, dann könnten sie ihre Schulden gegenüber der Regierung begleichen, indem sie Gesundheitsdienstleistungen für den SUS erbringen. Zu diesen juristischen Personen zählen Unternehmen, die sogenannte „Krankenversicherungspläne“ verkaufen, da ihre Klientel häufig in SUS-Einheiten betreut wird, die laut Gesetz eine Kostenerstattung erhalten sollten. Die Mechanismen hierfür sind unzureichend und die (nach Ansicht mancher absichtliche) Unsicherheit trägt dazu bei, dass es immer wieder zu Zahlungsausfällen in Millionenhöhe bei den SUS kommt.

Die gute, schlechte Idee besteht darin, einen Tauschhandel im Gesundheitswesen zu veranstalten, bei dem „alle gewinnen würden“, da die Regierung keine Ausnahmen gewähren oder Schulden erlassen würde – was sie der Argumentation zufolge in allen Wirtschaftssektoren in großem Umfang tut – und die Bevölkerung gewinnen würde, da sie Zugang zu privaten Dienstleistungen hätte, anstatt wochen-, monate- oder sogar jahrelang auf SUS-Leistungen warten zu müssen. Dieser Ansicht zufolge könnten durch den Tauschhandel „Warteschlangen für Untersuchungen und Operationen durch die SUS beendet werden“.

Mit dieser Gleichung auf dem Tisch will das Gesundheitsministerium großer Schub zum Programm Mehr Zugang zu Experten. Mit den Krediten aus diesen Schulden würde der „Kauf“ von Gesundheitsleistungen aus dem privaten Sektor „bezahlt“. Es scheint wirklich eine gute Idee zu sein. Aber das ist es nicht.

Das Kernproblem dieser guten Idee besteht darin, dass sie auf der „Bezahlung pro Leistungseinheit“ basiert. Dadurch wird aus einer guten Idee eine schlechte Idee.

Im Buch „SUS: eine revolutionäre Reform“, erzähle ich an einer Stelle die Geschichte, die ich von Carlos Gentile de Mello in einem Vortrag in Curitiba in den 1970er Jahren gehört habe, in dem er noch einmal den Schlagsatz erwähnte, der ihn für immer prägen sollte: die Aussage, dass „die Bezahlung pro Leistungseinheit ein unkontrollierbarer Faktor der Korruption ist“. Er sagte humorvoll, nachdem man ihn so oft habe sagen hören, dass „die Bezahlung pro Dienstleistungseinheit ein unkontrollierbarer Faktor der Korruption sei“, und jeder in seinem Haus, wenn ihn jemand anrief und er nicht da war, ihm erklärte, dass er nicht da sei, und hinzufügte: „Aber er sagte mir, ich solle sagen, dass die Bezahlung pro Dienstleistungseinheit ein unkontrollierbarer Faktor der Korruption sei.“

Carlos Gentile de Mello war ein starker und wiederholter Kritiker des Modells, das sich in der Sozialversicherungsmedizin etabliert hatte und das, wie wir sehen können, als Modell immer noch sehr lebendig ist. Mehrjähriger Kolumnist für Folha de S. PaulAnlässlich seines Todes veröffentlichte die Zeitung am 28 eine Notiz, in der es hieß: „Als Kritiker des in Brasilien eingeführten Modells der Sozialversicherung für die medizinische Versorgung war Gentile sich darüber im Klaren, dass die Form der Vergütung der mit dem Inamps verbundenen Privatkrankenhäuser, die auf der Bezahlung pro Leistungseinheit basiert, zu überhöhten Rechnungen und einer Zunahme unnötiger medizinischer Leistungen führt, was wiederum zur Erschöpfung der für die medizinische Versorgung vorgesehenen Mittel führt.“

Die Erkenntnis, dass das Recht auf Gesundheitsfürsorge auch im Interesse der gesamten Gesellschaft liegt und aus diesem Grund nicht kommerzialisiert werden kann, war einer der Werte, die den Mitgliedern der Gesundheitsreformbewegung, aus der der SUS hervorging, am Herzen lagen und wurde in der Bundesverfassung von 1988 verankert. Ein Wert, der für die heutigen SUS-Mitglieder nach wie vor unverzichtbar ist.

Doch der Vorschlag eines Gesundheitstauschs spaltet derzeit diejenigen, die sich mit der Verteidigung des SUS identifizieren.

Ein Teil der Bevölkerung könnte als „eher institutionalistisch“ bezeichnet werden. Wer dem Staat Geld schuldet, muss seine Schulden begleichen – und zwar in bar. Und die Regierung jedes einzelnen Bundesstaates muss entscheiden, was mit den Mitteln geschehen soll, die durch die Schuldentilgung entstehen.

Der Vorschlag eines Gesundheitstauschhandels wird in diesem Segment als unerwünscht und schädlich für den SUS angesehen, da er das hegemoniale Modell der Gesundheitsfürsorge fördert und sogar noch verstärkt. Dieses ist krankenhauszentriert, auf medizinischer Hilfestellung ausgerichtet und entwickelt sich auf der Grundlage dessen, was private Anbieter medizinischer Versorgung der Bevölkerung über den SUS anbieten möchten.

Sie argumentieren, dass das gegenhegemoniale Gesundheitsversorgungsmodell, das seit der Gründung des SUS von Gesundheitsräten und -konferenzen, Berufsverbänden und sozialen Gesundheitsbewegungen verteidigt wird, das genaue Gegenteil darstellt. Es zielt auf eine Stärkung der medizinischen Grundversorgung ab, die sich auf den Ausbau der Kliniken konzentriert, wobei Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung Priorität haben und vor allem nicht auf dem basiert, was die Produzenten dem SUS verkaufen wollen, sondern auf den Gesundheitsbedürfnissen der Bevölkerung in den verschiedenen Gebieten.

Dies erfordert die Durchführung und Bewertung einer Bottom-up-Planung vor Ort mit partizipativer Mitverwaltung der SUS-Einheiten durch Vertreter der öffentlichen Verwaltung, Gesundheitspersonal und Nutzer des öffentlichen Gesundheitssystems.

Das „institutionalistische“ Segment muss bei seinen heutigen Maßnahmen die mittel- und langfristigen Folgen dieser Maßnahmen für das SUS bedenken und Lösungen umsetzen, die eine epidemiologische Wirkung haben, auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen und die Nachhaltigkeit des Systems nicht gefährden.

Am anderen Ende des Spektrums steht das Segment, das man als „pragmatischer“ bezeichnen könnte und das behauptet, die Bedürfnisse der Bevölkerung seien dringend und könnten „nicht warten“. In diesen Situationen ist es notwendig, so schnell wie möglich Maßnahmen zu ergreifen, die einer wirksamen und effizienten Reaktion auf die Forderungen der Bevölkerung entsprechen, wie etwa im Zusammenhang mit Konsultationen bei Fachärzten, Untersuchungen und Operationen, die von der Bevölkerung in Anspruch genommen werden, und zwar in allen Gemeinden.

Pragmatiker sind der Ansicht, dass das Angebot an technologischen Ressourcen im privaten Sektor in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat und dass es für den SUS keinen Grund gäbe, diese Ressourcen nicht zu nutzen und sie allen zugänglich zu machen, allerdings immer unter der Kontrolle des SUS.

Nach Materie In einer von Edjalma Borges vom Gesundheitsministerium auf der Website gov.br veröffentlichten Mitteilung ermächtigte Präsident Lula das Gesundheitsministerium, gemeinsam mit dem Bürgerhaus und anderen Ministerien die Ausarbeitung von Vorschlägen voranzutreiben, um den Plan umsetzbar zu machen. Edjalma Borges berichtete außerdem, dass Minister Alexandre Padilha „diese Maßnahmen dringend bald in die Tat umsetzen“ müsse, wie etwa die „Lieferung neuer Strahlentherapiegeräte an SUS-Einheiten im ganzen Land, wodurch die Wartezeit bis zum Beginn der Behandlung verkürzt wird“.

Es gibt jedoch keine detaillierten Informationen zu diesem Plan, was selbst in pragmatischen Sektoren, die in Lulas Unterstützerkreis politisch agieren, für großes Unbehagen gesorgt hat3. Denn wie angekündigt, konsolidiert und institutionalisiert der Plan, Schulden gegen Serviceeinheiten (Konsultationen, Untersuchungen, Operationen) einzutauschen, die Finanzierungsmechanismen des SUS, die wieder zentralisiert bei der Bundesregierung angesiedelt sind, wie es Fernando Collor de Mello in den ersten beiden Jahren des SUS, des öffentlichen Gesundheitssystems des Landes, gewollt hatte.

In diesem „neuen Modell“, so sagen sie, würde das SUS als föderatives, dezentralisiertes System enden, das aus Netzwerken von Einheiten auf verschiedenen Versorgungsebenen besteht und unter nationaler Koordination des Gesundheitsministeriums und lokaler kommunaler Koordination verwaltet wird – zumindest im Hinblick auf die Sekundärversorgung (Fachambulanzen) und die Tertiärversorgung (Krankenhäuser).

Diese Option würde nicht nur die Verfassung von 1988 und die aktuelle Gesetzgebung verletzen, die die Verfassungsbestimmungen zum allgemeinen Recht auf Gesundheit regelt, sondern auch der Verwaltung des SUS ein neues Format verleihen, bei dem die Bundesregierung selbst Entscheidungen über Konsultationen, Untersuchungen, Operationen und andere Maßnahmen und Abläufe der Gesundheitsfürsorge im ganzen Land treffen würde.

„Es stellt sich jedoch heraus“, sagen Experten für öffentliche Verwaltung, „dass das Gesundheitsministerium überhaupt nicht in der Lage ist, dies zentral zu verwalten.“ Sie veranschaulichen die Unmöglichkeit mit der Begründung, dass „das Ministerium das Mais Médicos-Programm nicht einmal direkt verwalten kann und zur Verwaltung des Programms die Beteiligung Dritter erforderlich ist“.

„Niemand versteht, was das Zivilhaus mit der täglichen Verwaltung des SUS zu tun hat“, hörte ich von einem Kollegen aus dem Gesundheitswesen. „Es ist absurd, es ergibt keinen Sinn.“ Ich war der Ansicht, dass „diese direkte Beziehung zwischen der Bundesregierung und den Krankenhausbetreibern seit Jahrzehnten im Rahmen der Finanzhilfe für Santas Casas besteht, um die Insolvenzen und Konkurse zu beheben, die diese Organisationen kennzeichnen“.

Als Antwort hörte ich: „Nun, genau das muss angegangen und gelöst werden. Wenn die Bundesregierung die Länder und Kommunen aus der Verwaltung des SUS herausnehmen will, sollte sie ein öffentliches Unternehmen oder etwas Ähnliches gründen, das sich darum kümmert. Das Gesundheitsministerium wird damit nicht zurechtkommen und am Ende das zerstören, was über 30 Jahre aufgebaut wurde.“ Ich dankte ihm für den Kommentar und beendete das Gespräch.

Und Sie, lieber Leser, was halten Sie von den Positionen der Institutionalisten und Pragmatiker? Ist Hygienetausch wirklich eine gute oder schlechte Idee? Oder wäre es überhaupt eine gute Idee?

Um Ihnen die Entscheidung zu erleichtern, möchte ich darauf hinweisen, dass ich zu Beginn dieses Artikels die Figur Pollyanna erwähnt habe. Ich komme übrigens zurück auf eine artigo auf der Website veröffentlicht Die Erde ist rund, von José Damião de Lima Trindade, in dem er in einer bestimmten Passage Hegel zitiert, der sagt: „Was ein Ding ist, erkennen wir nicht an seiner guten ‚Seite‘ – oder schlecht, das ist egal –, sondern an der Hauptrichtung, an der bestimmenden Richtung seiner Bewegung.“

In unserem Fall, wenn wir die Konsequenzen für den SUS bedenken, stellt sich die Frage, in welche Hauptrichtung, die seine Bewegung bestimmt, führt uns die gute oder schlechte Idee des Vorschlags der „kleinen Pläne“ der ANS? Und in welche Hauptrichtung, die seine Bewegung bestimmt, führt uns der Vorschlag eines Gesundheitstauschs?

Aber keine Sorge, Sie stehen nicht vor der Sphinx von Theben. Wenn Sie diese Rätsel nicht lösen, werden Sie nicht verschlungen. Sie, lieber Leser, tun das nicht. Aber denken Sie an das SUS.

*Paulo Capel Narvai ist Seniorprofessor für öffentliche Gesundheit an der USP. Autor, unter anderem von SUS: eine revolutionäre Reform (authentisch). [https://amzn.to/46jNCjR]

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