von FRANCISCO BATISTA JÚNIOR*
Das Versorgungsmodell und die Finanzierung unseres allgemeinen Gesundheitssystems, öffentlich-private Beziehungen im Gesundheitswesen und Arbeitsbeziehungen in der SUS
Selbst unter Berücksichtigung der historischen Errungenschaft, die das Einheitliche Gesundheitssystem (SUS) unseres Landes darstellt, müssen wir uns über die enormen Schwierigkeiten im Klaren sein, die seine Umsetzung angesichts unserer Geschichte, in der wir den Staat mit Beziehungen von Physiologie, Klientelismus, Patrimonialismus, Unterteilung und Privatisierung behandelt haben, mit sich bringt durch organisierte Gruppen und Konzerne sowie unzureichende und fehlerhafte Finanzierung und ein verzerrtes Versorgungsmodell.
Wenn wir also einerseits über ein System mit erheblichen Fortschritten verfügen, das für die gesamte brasilianische Bevölkerung von unermesslicher Bedeutung ist, gibt es andererseits immer noch Engpässe, die Produkte unserer gesamten Kultur sind und eine korrekte und abgestimmte Behandlung erfordern mit den Grundsätzen der Gesundheitsreform.
In diesem in drei Teile gegliederten Artikel stelle ich Überlegungen zu strategischen Aspekten des SUS-Managements an, die auf Analysen und Überlegungen basieren, die ich mit SUS-Gesundheitsexperten in Gewerkschaftsforen und politischen Beratungsräumen wie Konferenzen und Gesundheitsräten geteilt habe in verschiedenen Regionen Brasiliens. In diesem Teil 1 gehe ich auf das Versorgungsmodell und die Finanzierung unseres allgemeinen Gesundheitssystems, die öffentlich-privaten Beziehungen im Gesundheitswesen und die Arbeitsbeziehungen in der SUS ein. In Teil 2 werden Themen im Zusammenhang mit den für die SUS vorgeschlagenen Organisationsformen behandelt, wie etwa die „staatliche“ Stiftung des Privatrechts, der autonome Sozialdienst und das öffentliche Unternehmen, etwa die Brasilianische Krankenhausdienstleistungsgesellschaft (EBSERH). In diesem Teil werde ich auch den Fall der Bundeskrankenhäuser in Rio de Janeiro analysieren. Ich schließe den Artikel ab, indem ich in Teil 3 die Konflikte analysiere, die sich aus den historischen Vorschlägen der Gesundheitsreformbewegung, der aktuellen Realität des SUS-Managements und den mit der Gesundheitsreform kompatiblen rechtlichen Alternativen ergeben, um den SUS wieder auf den Weg zu bringen, wo er nicht hin sollte werden umgeleitet.
Folgen Sie Teil 1.
Betreuungs- und Finanzierungsmodell
Unsere derzeitige Praxis besteht darin, die Krankheit auf Kosten von Maßnahmen zu behandeln, die eine wirksame Gesundheitsförderung ermöglichen. Wenn wir den SUS in seinen 34 Jahren nach der Regulierung durch die Gesetze 8.080 und 8.142 analysieren, stellen wir fest, dass wir trotz wichtiger spezifischer Fortschritte und Relevanz und Auswirkungen im sozio-epidemiologischen Kontext weiterhin in einer Logik stecken bleiben, die sich auf Medikamente und Krankenhäuser konzentriert Betten, medizinzentrisch und neuerdings auch bei kostenintensiven Untersuchungen.
Der Mangel an Engagement für eine wirksame und aggressive Praxis der Gesundheitsförderung, einschließlich ständiger und koordinierter sektorübergreifender Maßnahmen, hat zur Aufrechterhaltung einer typischen Situation elender Länder geführt, in denen Krankheiten auftreten, die schon lange nicht mehr Teil der zivilisierten Welt sind Dengue-Fieber, Tuberkulose und andere sind klassische Beispiele. Gleichzeitig hat dies auch zu einer zunehmend wachsenden Nachfrage nach immer spezialisierteren Behandlungen mit immer höheren Kosten geführt, was nicht nur die Finanzierungsfähigkeit, sondern das System selbst als Ganzes in Frage stellt.
Wir verfügen nicht über Programme, die eine frühzeitige Diagnose und eine rationale und umfassende Überwachung von Diabetes, Bluthochdruck, Augenheilkunde, psychischer Gesundheit, pharmazeutischer Hilfe, Onkologie, Mundgesundheit und anderen ermöglichen, und sind daher gezwungen, für unmenschliche und nicht nachhaltige Hämodialysebehandlungen zu zahlen , chirurgische Eingriffe, Transplantationen, Vergiftungen und Krebs, um nur einige zu nennen.
Daher ist es auch wichtig, die allgemeine Finanzierungsmethode des Systems zu ändern und die kontraproduktive vertikalisierte Logik und Zahlungen auf der Grundlage von Verfahren zu überwinden, die Kommerzialisierung und Korruption begünstigen, wobei die Tabelle der Verfahren das größte Symbol darstellt und mit der Festlegung des Budgets beginnt Vorschlag gemäß den Bedürfnissen jedes Referenzstandorts, Vereinbarung der zu erreichenden Ziele und Festlegung der entsprechenden und dauerhaften Überwachungs- und Bewertungsprozesse.
Zu diesem Zweck ist die Abschaffung der berüchtigten parlamentarischen Änderungsanträge, ein mächtiges Instrument des Zwanges, der Kooptierung und des politischen Wahlklientelismus, das niemals im Einklang mit den Gesundheitsplänen und den tatsächlichen und unmittelbaren Bedürfnissen des Systems und der Bevölkerung steht, von absoluter Bedeutung.
Daher sind eine aggressive Politik der Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung sowie sektorübergreifender Maßnahmen, die die Bereiche Sicherheit, Verkehr, Bildung, Beschäftigung und Einkommen sowie Gewalt in ihren unterschiedlichsten Aspekten abdecken, von grundlegender Bedeutung, um ein neues, kohärentes und einheitliches Gesundheitsmodell aufzubauen im Einklang mit den konzeptionellen Vorgaben unseres Systems.
Gleichzeitig und parallel wird die Strukturierung der Primärversorgung in allen Gemeinden des Landes mit einem vollwertigen multidisziplinären Team, Referenzdiensten zur Deckung der Nachfrage nach spezialisierten Maßnahmen und einem regionalisierten und hierarchischen öffentlichen Netzwerk die notwendigen Voraussetzungen schaffen, um Universalität, Vollständigkeit und mehr zu erreichen gewünschte Auflösung.
Öffentlich/privat und Haupt-x-Komplementärbeziehung
Der brasilianische Staat praktiziert seit jeher immer wieder die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen für Kunden durch die Beauftragung Dritter, anstatt ein eigenes Dienstleistungsnetzwerk aufzubauen. Dieser Prozess, der das Gesundheitswesen zu einem der größten Wirtschaftszweige des Landes macht und jährlich Milliarden von Reais generiert, wurde während der Umsetzungsphase des SUS erheblich intensiviert. Dies war entweder darauf zurückzuführen, dass die Finanzierungslogik über die Bezahlung gekaufter Verfahren diese Option politisch rentabler und schneller machte, oder weil der Manager direkte Beziehungen zu Dienstleistern des privaten Sektors unterhielt, eine Situation, von der wir wissen, dass sie im System recht häufig vorkommt.
Als die öffentliche Gewalt ihre zu Beginn der SUS geschaffenen spezialisierten Dienste abbaute und sie durch vertraglich vereinbarte private Dienste ersetzte, schuf sie den Nährboden und die notwendigen Voraussetzungen für die Einrichtung und Entwicklung einer ergänzenden Gesundheitsversorgung, die inzwischen ein Niveau erreicht, das weit über dem liegt das allgemeine Wachstum des Landes, das auch vom Bevölkerungswachstum profitiert.
Gleichzeitig und in einem Prozess der Selbstgeißelung stimuliert und entzieht die SUS ihre Ressourcen und Fachkräfte für denselben privaten Sektor, der sich auf seine Kosten auswirkt, entweder direkt durch seine Finanzierung oder indirekt durch die Förderung der Strukturierung von Dienstleistungen und Immunität . oder Steuerbefreiung.
Diese Fachkräfte begannen dann, eine viel breitere und vielfältigere Auswahl an Möglichkeiten für ihre Berufsausübung zu haben und einen anderen Arbeitsalltag zu haben, der auf einer differenzierten, individualisierten, kommodifizierten Vergütung und pro durchgeführtem Eingriff und nicht mehr auf der Arbeitstätigkeit in der Arbeitszeit basiert vorgegebene Arbeitszeiten und Schichten.
Aus diesem Grund haben diese Fachkräfte den SUS ignoriert, und wenn die derzeitige Logik anhält, werden sie ihn auch weiterhin ignorieren, der von ihnen ausschließlich als Instrument der Ausbildung, beruflichen Bestätigung und schnellen finanziellen Rendite genutzt wird. Aus diesem Grund haben sie die SUS und die brasilianische Bevölkerung als Geisel genommen und sich in vielen Fällen geweigert, offiziell und im Einklang mit den für die Belegschaft des Systems festgelegten Regeln Dienstleistungen zu erbringen.
Fachkräfte, die sich für den Dienst an der Bevölkerung ausbilden sollten, entscheiden sich dafür, ihr zu dienen. Sie ziehen es vor, sich über Arbeitsvermittlungsinstrumente oder als juristische Personen zu organisieren, um durch sie eine sehr unterschiedliche Vergütung zu erhalten, die oft über den vom Markt praktizierten Werten liegt. Sozusagen ein Markt, den die SUS selbst fördert, stimuliert und speist.
Auf dramatische Weise wirkt die SUS auf diese Weise direkt auf den Mangel an bestimmten Fachkräften in ihrem eigenen Netzwerk zurück, während sie bereit ist, die Vergütung dieser Fachkräfte auf ganz andere Weise durch die Dienste zu finanzieren, die sie im vertraglich vereinbarten und mit Partnern verbundenen privaten Netzwerk erbringen .
Diese politische/ökonomische/ideologische Option hat die brasilianische Bevölkerung abhängig und in vielen Fällen vollständig zur Geisel des privaten/vertraglichen Sektors gemacht, insbesondere bei Referenz- und Spezialdienstleistungen.
In der Praxis bedeutet dies, dass der Betreiber die Erbringung von Dienstleistungen akzeptiert, die in der Regel mit der Festlegung einer Begrenzung der vom Anbieter zur Verfügung zu stellenden Verfahren verbunden sind, was wiederum in direktem Zusammenhang mit der zunehmend begrenzten öffentlichen Finanzierungskapazität steht. In einer Marktlogik, also einer endlosen Debatte über Werte, die von der öffentlichen Einrichtung zu praktizieren und zu respektieren sind, und der Unterfinanzierung, die die Regel ist, ist die Bevölkerung einer praktisch ununterbrochenen Krise ausgesetzt, die sich in der Unfähigkeit niederschlägt, den zunehmend Unterdrückten gerecht zu werden Nachfrage (aufgrund der perversen Verbindung der mangelnden Prävention mit den festgelegten finanziellen Grenzen und Obergrenzen) und den ständigen Unterbrechungen der Dienstleistungen, motiviert durch den Streit um Werte und Macht.
Daher ist es unsere Pflicht und unser Recht, festzustellen, dass das Wachstum des privaten Gesundheitssektors über die in der Bundesverfassung festgelegten Grenzen der Komplementarität hinaus mit der vollständigen Bestätigung und Konsolidierung des SUS unvereinbar ist. Es ist unmöglich, dem System bestimmte Fachkräfte zur Verfügung zu stellen, da diese immer die bequemste und kommerzialisierteste Beziehung zum Privatsektor bevorzugen werden und wir in der unhaltbaren Logik des Marktes auch nie genug Budget haben werden, um den Kauf von Dienstleistungen zu finanzieren.
Arbeitsbeziehungen
Mit dem Kommunalisierungsprozess, der in den 90er Jahren begann, praktizierten die Bundesländer und die Bundesregierung eine Politik der völligen Verantwortungslosigkeit bei der Einstellung und Bewertung von Arbeitskräften für das SUS-Netzwerk. Gleichzeitig förderte die „produktive Umstrukturierung“ die Prekarität der Arbeitsbeziehungen durch niedrige Löhne, die Vervielfachung von Prämien und den Kult der Kommerzialisierung und mehrfachen Militanz, d. h. die Ausübung von Arbeit an verschiedenen Orten und in verschiedenen Institutionen, was zu einer beruflichen Trennung führte aus dem Dienst.
Die Kommunen waren mit der Aufgabe, Arbeitskräfte einzustellen, überfordert und befanden sich daher in unhaltbaren Situationen. Angesichts der finanziellen Beschränkungen und der vorherrschenden Logik auf Bundesebene begannen sie, völlig prekäre Arbeitsverhältnisse wie Zeitverträge, Genossenschaften, Code 7, ausgelagerte Arbeitnehmer, juristische Personen und andere zu etablieren.
Infolge des etablierten Kommerzialisierungsprozesses begannen Manager, eine differenzierte Vergütung für Arbeitnehmer im Allgemeinen einzuführen, in einem Prozess, der Fehlanreize und das Fehlen eines sehr vernünftigen Engagements bei einem beträchtlichen Teil der Berufsorganisation förderte.
Immer noch im Einklang mit der etablierten Kommerzialisierung und dem wachsenden Bedarf an Spezialisierung waren die Kommunen entweder gezwungen oder begannen einfach, sich den Anforderungen stark organisierter Unternehmen, hauptsächlich Genossenschaften, zu unterwerfen.
Unter dem Druck des Steuerverantwortungsgesetzes – unseres Verständnisses nach in Bezug auf Gesundheit völlig verfassungswidrig – oder sogar aufgrund politischer/ideologischer Entscheidungen, wie schon oft gezeigt wurde, führten Manager bei der Einstellung von Arbeitskräften einen energischen Outsourcing-Prozess durch.
Schließlich wurde, auch aufgrund einer politischen/ideologischen Entscheidung und einem direkten Verstoß gegen die Verfassungsbestimmungen, im ganzen Land der Prozess der Privatisierung der Verwaltung und des Managements der SUS-Dienste durch soziale Organisationen, OSCIPS, privatrechtliche Stiftungen und „private Partner“ eingeleitet. Autonome Sozialdienste, EBSERH und andere, die ihre Rolle trotz der durch die Direktverwaltungsgesetzgebung und die Grundsätze des SUS festgelegten Grenzen mit größtmöglicher Freiheit ausüben.
Es ist zu beachten, dass die Einstellung von Arbeitskräften durch „Genossenschaften“ sowie die Erbringung öffentlicher Dienstleistungen für die Verwaltung privater Unternehmen wie Sozialorganisationen, OSCIPS und anderer „Partner“ als rechtliche Formen der Einhaltung der SUS-Gesetzgebung dargestellt werden Frage zur privaten Komplementarität.
Tatsächlich handelt es sich, wenn nicht in böser Absicht, um eine Fehlinterpretation von Artikel 24 des Gesetzes 8.080/90, der absolut klar festlegt: „Wenn die Verfügbarkeit nicht ausreicht, um der Bevölkerung eines bestimmten Gebiets eine medizinische Versorgung zu gewährleisten, muss das Unified Health System (SUS) kann auf Dienste zurückgreifen, die vom privaten Sektor angeboten werden.“
Es ist für uns unmöglich, die Vermittlung von Arbeitskräften und die Auslagerung der Verwaltung der Dienste der SUS selbst zu verstehen, die unter anderem die Verfassungsbestimmung des öffentlichen Wettbewerbs als einzige Möglichkeit zum Zugang zum öffentlichen Dienst gewaltsam umgehen. als wirksame ergänzende Assistenzdienste.
Unbestreitbar handelt es sich bei einer Arbeitergenossenschaft um Arbeitskräfte, d. h. um Arbeitskräfte, die im Rahmen eines öffentlichen Wettbewerbs, einer vorläufigen öffentlichen Auswahl oder befristeter Verträge mit einer vorher festgelegten Laufzeit eingestellt werden müssen, wie es gesetzlich vorgeschrieben ist. Soziale Organisationen, OSCIPS und andere „private Partner“ wie Verwalter öffentlicher Güter sind Manager, die die Arbeitskräfte prekär machen und der Bevölkerung keine ergänzenden Gesundheitsdienste zur Verfügung stellen, daran besteht kein Zweifel.
In dieser Hinsicht legt das gleiche Gesetz 8.080/90 in seinen Artikeln 17 und 18 die Zuständigkeit der staatlichen und kommunalen Direktionen der SUS für die Verwaltung der in ihren Verwaltungsbereich fallenden Dienste fest. Daher kann die Verwaltung ihrer Dienstleistungen nicht an Dritte delegiert werden, und das ist im Organgesetz der SUS festgelegt.
Wir kommen dann zu dem Schluss, dass der SUS durch einen durchdachten, koordinierten und politisch ausgearbeiteten Prozess schrittweise dekonstruiert wurde, seine Gesetzgebung stark untergraben und seine Prinzipien gewaltsam missachtet wurde, immer mit dem lockeren und opportunistischen Diskurs über die Notwendigkeit, die Bürokratie zu überwinden und schnell bereitzustellen und sofortige Reaktionen auf die Bevölkerung, die sagte und sagt: „Es kann nicht warten.“
Was tatsächlich geschah, war, wie wir immer erklärt haben und was wir heute deutlich sehen, dass ein Projekt in die Tat umgesetzt wurde, um finanzielle Ressourcen und Vermögenswerte von der SUS an politische und wirtschaftliche Gruppen und private Unternehmen im Einklang mit unserer Kultur zu übertragen. und unsere Geschichte. Als praktisches und konkretes Ergebnis haben wir die Tatsache, dass fast alle im SUS gemeldeten, untersuchten und nachgewiesenen Korruptionsfälle gerade in Outsourcing-Verträgen mit Sozialorganisationen, OSCIPs und den sogenannten „privaten Partnern“ im Allgemeinen auftreten.
Alles geschah unter einem beängstigenden, peinlichen, beschämenden und kompromittierenden Schweigen derjenigen, die unter anderem die Aufgabe hatten, das System zu überwachen und zu überwachen und die Einhaltung von Gesetzen und Standards sicherzustellen, insbesondere das Gesundheitsministerium und die Staatsanwaltschaft Amt und richterliche Gewalt.
Die Einstellung sozialer Organisationen, OSCIPs und dergleichen sowie „Genossenschaften“ verstößt gegen die verfassungsmäßigen Grundsätze der Legalität, Moral und Unpersönlichkeit, untergräbt das Rechtsinstrument der öffentlichen Ausschreibung als einzige Form des Zugangs zum öffentlichen Dienst und untergräbt die Ausschreibung und Steuerverantwortung unter anderem, und dennoch haben sie die Duldung mehrerer Gerichte im ganzen Land erhalten.
Im Jahr 1988 gingen die Arbeiterpartei und die Demokratische Arbeiterpartei mit einer direkten Verfassungswidrigkeitsklage vor dem Bundesgerichtshof gegen das Gesetz 9.673/1998 – über soziale Organisationen – und Abschnitt XXIV von Artikel 24 des Gesetzes 8.666/1993 – Ausschreibungsgesetz vor. Die von Ayres Britto als Berichterstatter vorgelegte Bearbeitung begann 1998 und wurde am 19. Mai 2011 aufgrund eines Überprüfungsantrags von Marco Aurélio Mello ausgesetzt.
In diesem Zeitraum von 13 langen Jahren schritt der Prozess des Abbaus der SUS und der Konsolidierung der OS im ganzen Land unter Regierungen unterschiedlichster ideologischer Couleur voran. Denn solange das Bundesgericht nichts anderes urteile, könne man ihnen schließlich keine illegalen Taten vorwerfen, sagten die Verantwortlichen der öffentlichen Verwaltung.
Andererseits finanzierte das Gesundheitsministerium Jahr für Jahr direkt die Beauftragung privater Dienste, um das öffentliche Netz zu ersetzen – was das verfassungsmäßige Gebot der privaten Komplementarität umkehrte und damit gegen das Gesetz verstieß – sowie die Erbringung öffentlicher Dienste an die Verwaltung durch private Unternehmen.
Diese Bewegung kann als politische Option interpretiert werden, die einen großen taktischen und strategischen Fehler und Missachtung der souveränen Entscheidungen der Konferenzen und Gesundheitsräte sowie schwerwiegende Unterlassungen und Absprachen mit der Illegalität bedeutete.
Der oben erwähnte ADI kam erst im Jahr 2015 zu seinem endgültigen Abschluss, als die STF die Sozialorganisationen für „teilweise verfassungsgemäß“ erklärte, alle Rechtsgewalt missachtete, die ihre Verträge beendete, insbesondere den Zugang von Beamten zum öffentlichen Dienst ohne öffentliche Ausschreibung, und sie entließ aus der Einhaltung des Bieterrechts beim Einkauf von Waren und Vorleistungen.
Es ist wichtig zu betonen, dass die Arbeiterpartei zwischen 1998, als sie den ADI einreichte, und 2015, als sich die STF endgültig erklärte, ihre Position änderte, alle ihre Regierungen sich dem Prozess der konzeptionellen Dekonstruktion der SUS anschlossen und die Dilma-Regierung sich dazu verpflichtete durch den Generalstaatsanwalt der Union, so dass soziale Organisationen vom Bundesgericht für verfassungsgemäß erklärt wurden.
Die Wahrheit ist, dass sich die SUS in den größten Geschäftsschalter für öffentliche Angelegenheiten in unserem Land verwandelt hat, privilegierte Unternehmen, mit garantierter Finanzierung und ohne jegliches Risiko, wie z. B. Verträge mit Sozialorganisationen, OSCIP, Outsourcing im Allgemeinen und andere „Partner“. Privat." Mit jedem neuen Bürgermeister oder Gouverneur, der gewählt wird, ist eine totale und absurde Fluktuation der Arbeitnehmer die Regel, die den wirtschaftlichen und politischen Interessen der beteiligten Akteure entspricht.
Die Tausenden von Menschen, die heute auf Wartelisten für einen Eingriff stehen, der nicht immer so spezialisiert ist, sind Opfer dieses unverantwortlichen und illegalen Prozesses der Privatisierung des Systems, der nachweislich statistisch, mathematisch und wirtschaftlich absolut unmöglich ist Finanzen in seiner ganzen Fülle.
Tatsächlich und gerade aufgrund der Undurchführbarkeit, Gesundheit der Marktlogik zu unterwerfen, sind in den letzten Jahren und aufgrund der erheblich gestiegenen Nachfrage selbst Gesundheitspläne, die wir im Gegensatz zum SUS gut kennen, nicht an der Universalität ausgerichtet Aufgrund der Vollständigkeit der Dienstleistungen haben sie große Schwierigkeiten, ihren Verpflichtungen nachzukommen, was zu einer Erhöhung der Beträge für die monatlichen Zahlungen führt, die stets über der Inflationsrate und den Anforderungen an ihre Versicherungsnehmer liegen. Andererseits stellt das Gesundheitswesen angesichts des Nachfragewachstums, der SUS in der Marktlogik und im privaten Gesundheitswesen heute den drittstärksten Wirtschaftssektor dar, der nur vom Energiesektor und dem Finanzsystem übertroffen wird. Mit anderen Worten: Mit der SUS in der Marktlogik ist das Gesundheitswesen zu einem der größten Geschäftsbereiche in Brasilien geworden.
Es ist offensichtlich, dass das Einheitliche Gesundheitssystem in einer Situation wie dieser in seinen Grundpfeilern, seiner Finanzierung, seinem Personal und seinem Management tödlich verletzt ist und daher Änderungen erfordert, die die notwendige Kurskorrektur fördern.
*Francisco Batista Júnior Er ist Krankenhausapotheker bei SUS in Rio Grande do Norte. Ehemaliger Präsident des National Health Council (2006–2011).
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