von PAULO CAPEL NARVAI*
Es ist dringend erforderlich, die Rolle von „Tischen“ bei der Vergütung von Gesundheitsarbeit zu überprüfen und Transparenz über die Einnahmen und Ausgaben jeder Organisation zu schaffen, die SUS-Ressourcen nutzt
„Wenn es eine isolierte Tatsache wäre, wäre es leicht zu lösen. Das Problem ist, dass es ständig Erpressung ist“ – ich hörte von einem erfahrenen Manager, als wir uns zu der Entscheidung der Leitung des auf Krebsbehandlung spezialisierten AC Camargo-Krankenhauses äußerten, die Versorgung von „SUS-Patienten“ ab Dezember einzustellen , in Sao Paulo, bekannt Mitte August 2022.
Die Ankündigung löste verständlicherweise große Empörung aus.
Die Ratlosigkeit war berechtigt, denn die AC Camargo Krebszentrum, „spezialisiert auf das Leben“, wie der Slogan der Einrichtung sagt, besteht seit mehr als einem halben Jahrhundert und ist in ihrer fast 70-jährigen Tätigkeit von den Bedürfnissen krebskranker Menschen unabhängig von ihrem sozioökonomischen Status geprägt Bedingungen. Die ungewöhnliche Entscheidung missachtete die Geschichte des Krankenhauses selbst, das 1953 eröffnet wurde.
Die Geschichte des „AC Camargo Cancer Center“ geht auf eine wunderschöne Liebesgeschichte zwischen einem jungen Onkologen und einem polyglotten Journalisten zurück, die auch der Glaube an Philanthropie als nützliches Instrument zur Linderung des Leidens kranker Menschen vereint. Die Arbeit von Antônio Prudente Meireles de Moraes und Carmen Annes Dias führte zum Krankenhaus von São Paulo, das heute eine nationale und internationale Referenz in der Krebsbehandlung und wissenschaftlichen Forschung ist.
Carmen, besser bekannt als Carmen Prudente, führte die Gemeinde São Paulo dazu, Spenden für den Kampf gegen Krebs zu sammeln. Die erste Kampagne gegen Krebs fand kurz nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs im Jahr 1945 statt und wurde von der Associação Paulista de Combate ao Câncer (APCC) gefördert, deren Vorsitzender damals Antônio Cândido de Camargo war. In dieser Geschichte werden wichtige Gemeinschaftsbemühungen dokumentiert, um Ressourcen für den Bau eines spezialisierten Krebskrankenhauses zu bündeln. Nach Angaben der Institution ist die AC Camargo Es war „das erste Krankenhaus in São Paulo, das mit dem Geld der Bevölkerung gebaut und dafür bestimmt war, ohne Verbindung zu einer offiziellen brasilianischen Gesundheitseinrichtung, ohne finanzielle Unterstützung durch eine religiöse Organisation oder ohne Sponsoring durch Einwandererkolonien, wie es üblich war“.
Allerdings sind Institutionen dieser Größenordnung in Brasilien und anderen Ländern, wie immer, nicht nur mit Spenden überlebensfähig. Wohltätigkeit und Philanthropie reichen aus, um die Arbeiten zu finanzieren und das physische Gebäude zu errichten. Doch die Spenden reichen nicht aus, um es am Laufen zu halten. Und wenn die Konten nicht geschlossen werden, klopfen Manager auf der Suche nach öffentlichen Mitteln an die Türen der Regierungen. Sie wollen tendenziell Beiträge, lehnen aber öffentliche Kontrollen ab. Sie behandeln ihre Buchhaltung als Privatgeschäft, als Privateigentum, das sie tatsächlich sind. Aber darin liegt der Kern des Problems.
Derzeit ist das „AC Camargo Cancer Center“ – das dieser Autor lieber AC Camargo Hospital nennt – eine Einheit, die von öffentlichen Mitteln abhängig ist, wie die Ankündigung vom August über „SUS-Patienten“ deutlich machte. Das Krankenhaus könnte mit einigem Aufwand sogar ohne SUS-Ressourcen wirtschaftlich lebensfähig sein und sich nicht um die fälschlicherweise als „SUS-Patienten“ bezeichneten Patienten kümmern, aber um die von ihm durchgeführten wissenschaftlichen Untersuchungen weiterhin durchführen zu können, wäre es weiterhin darauf angewiesen – sehr viel – Fonds, die wissenschaftliche Forschung finanzieren. Öffentliche Mittel. Und wäre es ethisch vertretbar, einerseits öffentliche Mittel zu nutzen und andererseits Patienten nach den Kriterien „SUS“, „Nicht-SUS“ auszuwählen?
Was würden Carmen und Antônio Prudente dazu sagen?
Die Direktoren des AC Camargo behaupten, dass „die SUS-Tabelle“ für Konsultationen, Eingriffe und Operationen „veraltet“ sei, was erfordert, dass das Krankenhaus jährlich „seine eigenen Ressourcen beisteuern muss, um die Lücke zu schließen“.
Die Konzepte „SUS-Patient“ und „SUS-Tisch“ verdienen einige Überlegungen, bevor mit der Analyse der Episode fortgefahren wird.
Gesundheitseinrichtungen, die ganz oder teilweise aus öffentlichen Mitteln finanziert werden, müssen jedem, der Gesundheitsversorgung benötigt, ohne jegliche Diskriminierung und im Einklang mit den verfassungsmäßigen Grundsätzen der Gesundheit als „Recht aller“ und „allgemeiner Zugang“ Hilfe leisten.“ (Art. 196), so kompatibel mit dem Grad der Aufmerksamkeit in dem sie arbeiten, was auch unter bestimmten Voraussetzungen die einzige ethisch zulässige Einschränkung sein sollte, Hilfe zu verweigern. Aus diesem Grund entspricht der Ausdruck „SUS-Patient“ einer Kategorisierung von Menschen, die illegal, unrechtmäßig und unethisch erfolgt ist und die, auch wenn sie „nur administrativen“ Zwecken dient, von allen Verteidigern des SUS und der Rechten abgelehnt werden muss für die Gesundheit, denn ein Patient ist in erster Linie jemand, der Gesundheitsversorgung benötigt, egal wer er ist – ein Verständnis, das übrigens in voller Übereinstimmung mit den humanistischen Werten steht, die das Handeln von Antônio und Carmen Prudente inspirierten .
Der Ausdruck „Patient des SUS“ dient also, wie ich gehört habe, nur der Erpressung öffentlicher Verwalter, die für den SUS verantwortlich sind. Der Begriff Erpressung erschien mir zunächst übertrieben. Aber ich habe festgestellt, dass die Verwendung in diesen Fällen technisch korrekt ist. Die beiden häufigsten Bedeutungen des Begriffs untermauern dieses Verständnis und beziehen sich auf: (1) den Versuch, Geld oder Gefälligkeiten zu erlangen, mit der Androhung eines Skandals oder anderer schädlicher Folgen im Falle einer Weigerung; und (2) der Druck, etwas zu bekommen. Es ist daher von Chantagem das ist ungefähr ja.
Die Praxis ist übrigens in Brasilien weit verbreitet und etabliert. Siehe den Fall von Santas Casas. Schätzungen zufolge gibt es im Land mehr als 2.500 Krankenhäuser, die diesen Namen tragen. Sie stellen ein wichtiges soziales Kapital und eine unschätzbare Gesundheitsressource dar, die über Jahrzehnte und in manchen Fällen Jahrhunderte aufgebaut wurde. Dieses bemerkenswerte Erbe geht jedoch mit schwerwiegenden und chronischen Managementproblemen einher.
Manchmal stellt Santa Casa seine Aktivitäten ein und schadet damit den Gemeinden, denen sie dienten. Doch anstatt sich noch stärker in die SUS zu integrieren, entscheiden sich viele dieser Unternehmen (in Privatbesitz, Register) dafür, „Gesundheitspläne“ zu erstellen, in der Illusion, dass die Lösung ihrer Probleme im Markt liegt. In Schulden schiffbrüchig, klopften sie an die Türen der Regierungen, mit einer besonderen Vorliebe für die Bundesregierung. Pünktliche Parlamentarier erweisen mit ihren öffentlichen und geheimen Haushaltsänderungen einen schlechten Dienst für die öffentliche Gesundheitspolitik und tragen dazu bei, die SUS-Regierung zu desorganisieren, indem sie die sektorale Planung mit Füßen treten und den lokoregionalen Managern der Bevölkerung dieser Gebiete Richtlinien auferlegen, die nichts mit den Gesundheitsbedürfnissen zu tun haben .
Der Rat der kommunalen Gesundheitssekretariate von São Paulo (Cosems-SP) hat sich kürzlich dazu geäußert und eine scharfe Kritik an der sogenannten „geheimes Budget“, wonach ein Abgeordneter oder Senator durch parlamentarische Änderungen des Haushaltsplans Bundesmittel zuweisen kann, ohne angeben zu müssen, wofür das Geld verwendet werden soll. Dieser Mechanismus verzerrt die Gesundheitsplanung. Ein beredtes Beispiel findet sich laut dem Journalisten Breno Pires in dem Bericht „unbegrenzter Rausch“ (Revista Piauí, Nr. 190, S. 14), in Pedreiras, in Maranhão. Um die Zuweisung öffentlicher Gelder für das Gesundheitswesen zu rechtfertigen, gab das Rathaus an, in seiner rund 540,6 Einwohner zählenden Bevölkerung 39 Zahnextraktionen durchgeführt zu haben. Diese Zahl von mehr als einer halben Million Zahnarztpraxen entspricht mehr als dem Vierfachen derjenigen, die die SUS in der Stadt São Paulo, der größten Stadt der südlichen Hemisphäre, durchführte.
Dies sind offensichtlich falsche Daten. Unter anderem aus diesem Grund erklärte Cosems-SP, dass „dieser Prozess der Deregulierung, Flexibilität und repräsentativen Ausweitung der parlamentarischen Mittelzuweisungen im öffentlichen Haushalt in der SUS die Grundlagen des Systems geschwächt und die Kompetenzen der interföderativen Räume ausgehöhlt hat.“ Vereinbarung und gesellschaftliche Teilhabe und die Schaffung neuer Hindernisse für die Umsetzung der SUS-Prinzipien, insbesondere der Gerechtigkeit“.
Privatunternehmen, die in irgendeiner Weise mit der SUS verbunden sind und mit der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen beauftragt sind, erhalten zu diesem Zweck öffentliche Mittel. Sie übernehmen daher die Verwaltung der Ausübung eines sozialen Rechts (Verfassung der Republik von 1988, Art. 6) und schlagen vor, „Gesundheitsmaßnahmen und -dienstleistungen“ zu entwickeln, die im Verfassungstext als „von öffentlicher Bedeutung“ definiert sind (Art . 197). Solche juristischen Personen handeln also mit etwas (Gesundheitsversorgung), das keine Ware, sondern ein soziales Recht ist und das aufgrund seiner Eigenschaften nicht wie jedes andere Gut oder jede andere Dienstleistung verwaltet werden kann. Gesundheitsmanager sind in dieser Hinsicht nicht gleichbedeutend mit Managern von Supermärkten, Tankstellen, Verwaltern einer Autobahn oder einem anderen Geschäft. Um Entscheidungen zu treffen, brauchen sie viel mehr als Tabellenkalkulationen und einige Grafiken.
Die tiefere Bedeutung dieses Einwands gegen Tabellenkalkulationen als administrative und finanzielle Ressource im Gesundheitssektor wurde von Carlos Gentile de Mello noch in den 1980er Jahren, als der persönliche Mikrocomputer noch nicht einmal erfunden war, meisterhaft dargelegt. Als Gentile das Vergütungssystem für Handlungen und Gesundheitsleistungen kritisierte, das damals vom aufgelösten National Institute of Medical Assistance of Social Security (Inamps) eingeführt wurde, wiederholte er immer wieder, dass die Finanzierung von Leistungen entsprechend der Anzahl der erbrachten Einheiten medizinischer Leistungen sei „ ein Faktor unkontrollierbarer Korruption“. Im Buch "SUS: eine revolutionäre Reform“, eine Aufzeichnung, die Gentile in seinen Vorträgen immer gut gelaunt erzählte, weil er ihn so oft sagen hörte, dass „die Bezahlung pro Diensteinheit ein unkontrollierbarer Korruptionsfaktor ist“, als jemand am Telefon nach ihm suchte und er nicht war Dort erklärten alle in seinem Haus, dass er nicht da sei und fügten hinzu: „Aber er hat mitgeteilt, dass die Bezahlung pro Diensteinheit ein unkontrollierbarer Korruptionsfaktor ist.“
Seine scharfe und wiederholte Kritik an dem Modell, das sich in der sogenannten „Rentenmedizin“ etabliert hatte und das Jahrzehnte später in der SUS im Wesentlichen unverändert bleibt, wurde in einem Auszug aus der Nachricht über seinen Tod am 28. erwähnt. 10, von der Zeitung FSP, für die Carlos Gentile de Mello Kolumnist war: „Als Kritiker des in Brasilien eingeführten Modells der Sozialversicherungsmedizin verstand Gentile, dass die Form der Vergütung privater Krankenhäuser, die mit Inamps verbunden sind und auf der Zahlung pro Leistungseinheit basieren, zu Überrechnungen führt und.“ die Zunahme unnötiger medizinischer Eingriffe führt zur Erschöpfung der für die medizinische Hilfe vorgesehenen Ressourcen.“
das Model inampian der Vergütung für Handlungen und Gesundheitsleistungen wird derzeit als Metastasierung reproduziert und der Fall des Krankenhauses AC Camargo ist nur einer davon, in Form der „SUS-Tabelle“. Das Modell wird auch in den Beziehungen zu Santas Casas übernommen.
Das Problem besteht darin, dass das Vergütungsmodell für die Erbringung von Gesundheitsleistungen auf der Grundlage einer „Verfahrenstabelle“ schrecklich ist, da es sich auf das Innere der SUS und auf die Beziehungen zwischen föderalen Einheiten und Organisationen der sogenannten Komplementärgesundheit auswirkt Es gibt das Schlimmste in der ergänzenden Gesundheitsversorgung – genau die Idee, dass die Gesundheitsversorgung auf der Grundlage von vom Markt definierten Leistungspreisschätzungen „geplant“ werden kann, ergänzt durch Gewinnmargen und andere Verformungen, die die Berechnung der Kosten von Gesundheitsmaßnahmen und -dienstleistungen verzerren. Gesundheit .
Die „SUS-Tabelle“ geht auf die „Inamps-Tabelle“ zurück, die in gewisser Weise auch die Mutter der früheren Health Procedures and Events List (RPES) ist, einer Liste von Verfahren, Untersuchungen und Behandlungen mit obligatorischer Abdeckung durch „Pläne“. „. of Health“, derzeit umgewandelt in TUSS, die Unified Terminology of Supplementary Health, eine Art Glossar mit Namen und Beschreibungen von Gesundheitsverfahren gemäß dem Nomenklaturstandard, der von dem im Bereich der ergänzenden Gesundheit tätigen Geschäftsbereich unter der Schirmherrschaft von ANS festgelegt wurde . Bei der RPES/TUSS handelt es sich um die sogenannte „Tabelle der Pläne“ oder der ergänzenden Gesundheitsversorgung, da für jeden Artikel in der Tabelle Werte auf der Grundlage der vom Markt definierten Preise festgelegt werden.
Es ist nicht nur unangemessen, sondern vor allem unfair, den SUS-Managern die „Plantabelle“ auf der Stirn zu halten, wie es das Hospital AC Camargo in São Paulo getan hat, und sie um mehr Geld zu bitten.
Dies ist unangemessen, da Preis und Kosten sehr unterschiedliche Konzepte sind. Die Berechnung der Kosten für Maßnahmen und Gesundheitseinsätze auf der Grundlage der für diese Tätigkeiten im öffentlichen Dienst der SUS anfallenden Beträge, einschließlich des Teils im Zusammenhang mit der Vergütung von Gesundheitsfachkräften und Verwaltungspersonal, führt in der Regel zu Werten, die sehr unterschiedlich sind diejenigen, die in den „Plantabellen“ aufgeführt sind. Aber die Praxis der Erpressung von SUS-Managern ist nicht nur unangemessen, sondern auch unfair, da man davon ausgehen muss, dass der öffentliche Dienst Fachkräfte (in diesem Fall Gesundheitsfachkräfte) auf der Grundlage des gesellschaftlichen Bedarfs für diese Arbeit vergütet müssen unter geeigneten Bedingungen durchgeführt werden, nach dem Grundsatz ein anständiger Jobund als Referenz dient nicht der Verkauf einer Ware, sondern die Erfüllung eines gesellschaftlichen Bedürfnisses. Dies bedeutet, dass die berufliche Vergütung im Rahmen des SUS entlohnt werden muss und nicht nach den durchgeführten Verfahren oder Aufgaben fragmentiert sein darf.
In SUS soll die von Inamps übernommene Tabelle lediglich als eine Art Berechnungsspeicher für die Kosten von Aktionen und Operationen innerhalb des Systems dienen, um die an Staaten und Gemeinden zu übertragenden Ressourcen im Zusammenhang mit dem föderalen Teil des Systems abzuschätzen . SUS-Finanzierung, jedoch immer unter Berücksichtigung der anderen in Art. genannten Aspekte. 35 des Gesetzes 8.080/90, wie demografische und epidemiologische Profile der Bevölkerung in der Region, die quantitativen und qualitativen Merkmale des Gesundheitsnetzes in der Region, die Leistung (technisch, wirtschaftlich und finanziell) im vorangegangenen Zeitraum, die Prognose von Investitionen in das Gesundheitsnetzwerk Aufmerksamkeit, unter anderem. Allerdings können private Anbieter, wie die Verwalter des Hospital AC Camargo in São Paulo, gerne „Tabellen“ vergleichen und sich über die „Verzögerung“ des SUS beschweren. Sie machen dabei einen Fehler, da sie „Tabellen“ vergleichen, als ob ihre Inhalte vergleichbar wären. Sie sind nicht. Das sollte nicht der Fall sein, da sie sehr unterschiedliche Zwecke verfolgen und sich mit sehr unterschiedlichen Objekten befassen.
Es lohnt sich jedoch noch einmal zu bekräftigen, wie dies von der Sanitärreformbewegung in der historischen Periode der Gründung der SUS betont wurde, in der die Glaubwürdigkeit von Inamps aufgrund der Deformationen der Finanzierung aus der Beschäftigung und der Verzerrungen ihrer eigenen sehr gering war „Tisch“, dass das Hauptproblem bei der Vergütung von Gesundheitsleistungen auf der Grundlage individueller Verfahren darin besteht, dass dieser Mechanismus nicht berücksichtigt, dass es sich bei der Leistungserbringung auch um einen kollektiven Arbeitsprozess handelt. Die Hauptführer der Gesundheitsreform lehnten es von Anfang an entschieden ab, dass die SUS die in der Sozialversicherungsmedizin konsolidierten Vergütungspraktiken für die Gesundheitsversorgung reproduzierte.
Aber diese Reproduktion ist genau das, was in den 34 Jahren des Bestehens der SUS zu beobachten war, sei es, um Ressourcen von der Union an Bundesstaaten und Kommunen zu übertragen oder um private Anbieter wie Santas Casas, soziale Gesundheitsorganisationen und andere zu „bezahlen“. . . Die daraus resultierende Streuung der Ressourcen und deren Fehlallokation verschärfen das Szenario einer chronischen Unterfinanzierung des SUS weiter.
Aus diesem Grund sind sich Fachleute auf der ganzen Welt darin einig, dass die Vergütung für Arbeit im Gesundheitswesen in Form eines Gehalts erfolgen muss, unter Einhaltung fester Arbeitsbindungen, funktionaler Stabilität, die in Karrieren definiert ist, die von Fachleuten des Sektors verwaltet werden, und Gehaltsstandards, die mit dem vereinbar sind Wirtschaft jedes Landes, Achtung der Gesetzgebung, die auf den Schutz der Fachkräfte ausgerichtet sein muss und ihnen menschenwürdige Arbeitsbedingungen gewährleistet. Im brasilianischen Fall muss dies alles unter der öffentlichen Kontrolle von Konferenzen und Gesundheitsräten erfolgen.
Diese Perspektive hat sicherlich nichts mit Privatisierungen, Outsourcing und Outsourcing zu tun. Noch weniger mit der „Uberisierung“ der Arbeit im SUS unter dem Verweis auf „Preislisten“ von Verfahren. Dieser Weg, wenn er in den kommenden Jahren beschritten wird und der Erpressung durch den „veralteten Tisch“ nachgibt, ist der Weg der finanziellen Unhaltbarkeit der SUS, d. h. der Undurchführbarkeit des in der brasilianischen Verfassung verankerten Rechts eines jeden auf Gesundheit .
Es ist dringend erforderlich, die Rolle von „Tischen“ bei der Vergütung von Arbeit im Gesundheitswesen zu überprüfen. So dringend es auch ist, Transparenz über die Einnahmen und Ausgaben jeder Organisation zu schaffen, ob privat oder staatlich, die für die Durchführung ihrer Aktivitäten öffentliche Mittel verwendet. SUS-Behörden und Gesundheitsräte sollten in regelmäßigen Abständen offiziell über die Verwendung öffentlicher Mittel, einschließlich der Gehaltsabrechnung dieser Organisationen, im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen informiert werden, um die Gesetzgebung in diesem Bereich zu verbessern. Es bleibt abzuwarten, ob ein Senator oder Bundesabgeordneter eine Initiative in diese Richtung ergreifen wird.
In São Paulo zeigte die Erpressung Wirkung: Die Landes- und Hauptstadtregierungen gaben bekannt, dass sie die Verpflichtung übernommen hätten, „finanziell entschädigen„das Krankenhaus, das stolz darauf ist, keine Verbindung zu „irgendeiner offiziellen brasilianischen Gesundheitseinrichtung“ zu haben.
*Paulo Capel Narvai ist Seniorprofessor für öffentliche Gesundheit an der USP. Autor, unter anderem von SUS: eine revolutionäre Reform (authentisch).
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