von PAULO CAPEL NARVAI*
„Gesundheitssysteme“ haben neben der unverzichtbaren individuellen Hilfe die Aufgabe, Maßnahmen durchzuführen, die allen gesellschaftlichen Gesundheitsbedürfnissen angemessen gerecht werden
Tenho auf der Website veröffentlicht Die Erde ist rund, Artikel zum Thema Gesundheit, die alles abdecken, was meiner Meinung nach zu diesem Thema wichtig ist. Ich konzentriere mich oft auf strukturelle und zyklische Aspekte unseres universellen Gesundheitssystems, des SUS – Sistema Único de Saúde, da es trotz seiner zahlreichen Probleme, einschließlich chronischer Unterfinanzierung, als wichtige Errungenschaft der brasilianischen Gesellschaft anerkannt wird, deren Prinzipien und Richtlinien darin verankert sind im Verfassung von 1988 (CF1988), im Kapitel „Über die soziale Ordnung“, von dem das CF1988 selbst sagt, dass es „auf dem Vorrang der Arbeit und dem sozialen Wohlergehen und der Gerechtigkeit als seinem Ziel basiert“. Nicht umsonst bezeichnete Ulysses Guimarães die Bundesverfassung von 1988 als „Bürgerverfassung“.
SUS habe ich ein Buch mit dem Titel „SUS: eine revolutionäre Reform – Zur Verteidigung des Lebens“, in dem der historische Prozess und die politischen Kämpfe, die zu seiner Verwirklichung führten, detailliert beschrieben und seine theoretischen Grundlagen, Herausforderungen, Risiken und Perspektiven analysiert werden.
In den hier veröffentlichten Texten und bei der Auseinandersetzung mit gesundheitsbezogenen Themen in anderen Zusammenhängen habe ich mich neben dem Begriff „Gesundheit“ auch auf die Ausdrücke „öffentliche Gesundheit“ und „kollektive Gesundheit“ bezogen, wie ich sie verstehe, und versuche dies zu tun Differenziere sie so, dass sie für meine Gesprächspartner verständlich sind. Manchmal kommen die Konzepte zusammen, manchmal entfernen sie sich voneinander, da sie tatsächlich unterschiedliche Bedeutungen haben, obwohl sie in manchen Zusammenhängen als Synonyme verstanden werden können. Der Begriff „Gesundheit“ selbst ist im Gegensatz zu dem, was viele denken, nicht selbsterklärend.
Aus diesem Grund bittet mich manchmal ein Leser, „diese Unterschiede zu erklären“. Da ich Professor für öffentliche Gesundheit an der USP bin, stellen mir die Leute häufig die Frage, die mir Anfang März, als das akademische Jahr begann, erneut kam: „Warum ist der Abschluss an der USP in ‚Öffentlich‘? Gesundheit‘ und nicht in ‚Kollektive Gesundheit‘, wenn alle anderen Kurse in Brasilien in ‚Kollektive Gesundheit‘ sind?“ Ich antworte immer, dass das Thema komplex ist und dass im Fall von USP ein Anhaltspunkt für den Versuch, dies zu verstehen, im Buch liegt.Einhundert Jahre im öffentlichen Gesundheitswesen: der akademisch-institutionelle Werdegang von FSP/USP – 1918-2018“, erschienen 2019, dessen digitale Version kostenlos auf dem USP-Open-Books-Portal erhältlich ist. Im einleitenden Kapitel, das ich gemeinsam mit meiner Kollegin Eliseu Waldman schreiben durfte, befassen wir uns mit dem Thema der öffentlichen Gesundheit im XNUMX. Jahrhundert in São Paulo und Brasilien.
In diesem Artikel reproduziere und entwickle ich einige Auszüge aus Kapitel 8 des Buches „SUS: eine Reform…“, um denjenigen zu helfen, die an dieser Reflexion über Gesundheit, öffentliche Gesundheit und kollektive Gesundheit interessiert sind. Ich bin sicher, dass dies nichts weiter als eine kurze Einführung in diese Themen ist, weshalb ich auf die Großzügigkeit anspruchsvollerer Leser zähle.
Saúde
Verschiedene Definitionen von „Krankheit“ begleiten die Menschheit seit jeher und basierend auf diesen unterschiedlichen Verständnissen über ihre Bedeutung organisierten die Menschen in verschiedenen historischen Perioden und entsprechend den ihnen zur Verfügung stehenden materiellen, wissenschaftlichen und technologischen Ressourcen Wege, mit der Krankheit umzugehen Krankheit. Krankheit und ihre Folgen. Die Möglichkeiten, Krankheiten zu verstehen, reichten aus, um jahrhundertelang zu versuchen, die Probleme von Krankheiten bei Einzelpersonen und Bevölkerungsgruppen anzugehen und zu lösen (Andrade & Narvai, 2013).
Als Ausdruck von etwas Unerwünschtem, Negativem, Bedrohlichem und oft Tödlichem: „Krankheit hat die Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu erregen und dem Menschen zu signalisieren, dass mit kranken Einzelpersonen oder Gemeinschaften etwas nicht gut läuft und dass ich deshalb etwas nicht tun muss.“ nicht nur, um die Bedrohung abzuwehren, die die Krankheit darstellt, sondern auch, um die intime Natur dieser Bedrohung zu verstehen“ (Lefevre et al., 2004).
Aber als der Zweite Weltkrieg 1945 endete, war es notwendig, nicht nur auf etwas (die Krankheit) zu reagieren, sondern auch etwas zu bekräftigen (die Gesundheit), da die Vereinten Nationen (UN) bereit waren, eine spezifische Organisation zu schaffen, um sich damit zu befassen mit gesundheitsbezogenen Fragen, in Ländern und damit auf globaler Ebene.
Allerdings war es nicht möglich, „Gesundheit“ zu definieren, da es so viele Schwerpunkte und Ansätze gab, die sich im Laufe der Zeit angesammelt haben. Aber es war möglich, einen Begriff von „Gesundheit“ zu entwickeln. Als die Weltgesundheitsorganisation (WHO) am 7. April 1948 gegründet wurde, ein Datum, das seitdem der Feier des „Weltgesundheitstages“ gewidmet ist, wurde Gesundheit als „ein Zustand völligen körperlichen, geistigen und geistigen Wohlbefindens“ definiert sozial und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit oder Krankheit“. Für viele sind Krankheit und Krankheit gleichbedeutend.
Dies ist jedoch nicht der Fall, da jemand krank sein kann, ohne dass sich die Krankheit so stark manifestiert, dass es zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Körperfunktionen kommt, wodurch die Ausübung einer oder mehrerer Funktionen verhindert wird und die Selbstfürsorge und Autonomie der Person beeinträchtigt wird. Es gäbe also Krankheit, aber keine Krankheit. Wenn die Krankheit zu einer Beeinträchtigung einer Funktion führt, die einen gewissen Grad an Funktionsunfähigkeit charakterisiert und einen Krankenhausaufenthalt oder professionelle Pflege durch Dritte erfordert, wird davon ausgegangen, dass neben der Krankheit auch eine Krankheit vorliegt. Aber diese Unterscheidung zwischen Gesundheit und Krankheit, die im Wesentlichen auf der Möglichkeit der Selbstfürsorge oder dem Bedarf an Heteropflege (also professioneller Pflege) basiert, ist willkürlich und kann akzeptiert werden oder nicht.
Obwohl das Gesundheitskonzept („Definition“, laut WHO) der mit den Vereinten Nationen verbundenen Organisation weit verbreitet ist, wurde es seit seiner Bekanntgabe heftig kritisiert. Einer dieser Kritikpunkte behauptet, dass das Konzept utopisch sei, da „vollständiges körperliches, geistiges und soziales Wohlbefinden“ eine sehr schwierig, wenn nicht unmöglich zu erreichende Bedingung sei – ohne auf die Vorzüge dessen einzugehen, was „Wohlbefinden“ bedeutet jede Person. Person, oder in jeder Kultur. Kritiker haben argumentiert, dass der Begriff „vollständig“ aus der Definition gestrichen werden sollte, „da Gesundheit kein absoluter Zustand ist“ (Terris, 1992), wobei sogar sein operativer Nutzen in Frage gestellt wird, da das Konzept subjektiv ist und eher eine „Grundsatzerklärung und nicht unbedingt eine Definition“ wäre (Hanlon, 1955).
Die Behauptung, Gesundheit sei etwas anderes als einfach nicht krank zu sein, steht im Widerspruch zum gesunden Menschenverstand. Obwohl Gesundheit in biomedizinischer Hinsicht als „eine Reihe von Urteilen instrumenteller Natur“ konzeptualisiert werden kann, die normativ von der Vorstellung der technischen Kontrolle natürlicher und sozialer Hindernisse für die praktischen Interessen von Einzelpersonen und Gemeinschaften geleitet werden und als materielle Grundlage Wissen und Beherrschung haben von kausalen Gesetzmäßigkeiten im Organismus (Körper/Geist/Umwelt) und als eine Form der Validierung eine wohldefinierte Reihe apriorischer Kriterien zur Kontrolle von Unsicherheiten“ (Camargo, 1997), für Menschen gilt bis auf Ausnahmen, wer nicht krank ist, ist gesund, und nur wenige kümmern sich darüber hinaus um das Thema. Aber „über Gesundheit zu reden ist nicht gleichbedeutend damit, über Nicht-Krankheit zu reden, und über Krankheit zu reden ist nicht gleichbedeutend damit, über Nicht-Gesundheit zu reden“ (Ayres, 2007).
Obwohl eine Definition von Gesundheit daher in der akademischen Welt eine offene Frage ist, wird in der Praxis und für betriebliche Zwecke akzeptiert, dass „Gesundheit“ auf subindividueller Ebene eine der Dimensionen eines Komplexes chemischer Reaktionen ist , zelluläre Interaktionen und physikalische Flüsse auf molekularer, Gewebe- und systemischer Ebene. Die Fähigkeit einer Zelle, eines Gewebes oder eines Organs, sich anzupassen und Reaktionen hervorzurufen, die auf Veränderungen in der inneren und äußeren Umgebung auf verschiedenen Ebenen der biologischen Entwicklung zurückzuführen sind, wird das Entstehen oder Nichtentstehen eines pathologischen Zustands charakterisieren (Narvai & Frazão, 2012).
Auf individueller Ebene ist „Gesundheit“ eine der Dimensionen eines Prozesses, in dem sich unterschiedlich starke Dysfunktionen oder Anomalien und unterschiedlich starke Normalitäten oder organische Funktionalitäten dynamisch abwechseln, wobei letztere über erstere vorherrschen. Solche Funktionsstörungen und Anomalien treten bei Individuen auf, die gleichzeitig biologische Organismen und soziale Wesen sind. Somit resultiert jede Veränderung der Gesundheit nicht nur aus biologischen Aspekten, sondern auch aus den allgemeinen Existenzbedingungen von Individuen, Gruppen und sozialen Klassen, die individuelle und kollektive Dimensionen umfassen.
Auf individueller Ebene wären die Extremmomente einerseits das „vollkommenste Wohlergehen“ und andererseits der Tod mit einer Reihe von Zwischenereignissen. Unabhängig vom krankheitserzeugenden Reiz und unabhängig von der Art und dem Ausmaß der Reaktion des Individuums ist das Ergebnis ein Prozess, der als solcher verstanden wird, eine Reihe gleichzeitiger oder aufeinanderfolgender Ereignisse (Leser et al., 1985).
Auf kollektiver Ebene entspricht dieser Prozess, der als „Gesundheits-Krankheitsprozess“ konzeptualisiert wird, mehr als der Summe der organischen Bedingungen jedes Einzelnen, aus dem eine Bevölkerungsgruppe besteht. Obwohl der Gesundheitszustand einer bestimmten Bevölkerung üblicherweise durch quantitative Indikatoren ausgedrückt wird, können zu diesem Zweck auch qualitative Aspekte und Dimensionen herangezogen werden. Dabei können demografische und epidemiologische Maßnahmen, Indikatoren zu Todesfällen, Krankheiten, Gesundheitsleistungen, Krankheits- und Sterberisiken und Lebensbedingungen herangezogen werden. In dieser Dimension ist der zusammengesetzte Begriff „Gesundheit-Krankheit“ Ausdruck eines umfassenderen sozialen Prozesses, der aus einem komplexen Geflecht von Faktoren und Beziehungen resultiert, die je nach Analyseebene durch Determinanten dargestellt werden, die dem pathologischen Phänomen näher oder weiter entfernt sind angenommen: Familie, Haushalt, Gemeinschaft, Nachbarschaft, kommunal, national, global.
Daher resultiert „Gesundheit“ nur in sehr spezifischen Situationen aus der Verfügbarkeit und dem Zugang zu Gesundheitsdiensten, die auf individueller Ebene zwar unerlässlich sind, um Wohlbefinden zu schaffen, Schmerzen zu lindern und Leiden zu lindern, auf kollektiver Ebene jedoch eine sehr wichtige Rolle spielen Rolle. bescheiden bei der Schaffung eines besseren Gesundheitsniveaus. Gesundheit „bezieht sich nicht auf gegebene Regelmäßigkeiten, die es uns ermöglichen, eine Art und Weise, etwas zu tun, zu definieren, sondern betrifft die Suche nach etwas, das wir tun können.“ Wir sind immer in Bewegung, in Transformation, im Werden, und weil wir in Zeit und Raum endlich sind und nicht die Möglichkeit haben, die Gesamtheit unserer Existenz, individuell oder kollektiv, zu verstehen, sind wir mit jeder neuen gelebten Erfahrung immer in Kontakt mit dem Unbekannten und der Versuch, die Bedeutung unserer Erfahrungen zu rekonstruieren.
Der ständige und unaufhaltsame Kontakt mit dem Neuen verunsichert und beruhigt uns immer wieder in der Art und Weise, wie wir uns selbst, unsere Welt und unsere Beziehungen verstehen. Mit diesem Prozess hängt die relativ große Offenheit der Bedeutung des Ausdrucks Gesundheit zusammen, die wir kollektiv, zu verschiedenen Zeiten und in verschiedenen sozialen Gruppen sowie bei verschiedenen Individuen zu einer bestimmten Zeit und an einem bestimmten Ort finden“ (Ayres, 2007).
A Verfassung von 1988 besagt, dass Gesundheitsmaßnahmen von „öffentlicher Relevanz“ sind. Dies ergibt sich aus der Erkenntnis, dass „Gesundheit“ ein „reines öffentliches Gut‘ da es unter anderem einige Merkmale aufweist, die es von anderen Arten von Waren und Dienstleistungen unterscheiden, einschließlich seiner Universalität, Immaterialität, Unteilbarkeit und Unangemessenheit (Narvai & Frazão, 2012).
„Universalität“, die sich aus der Tatsache ergibt, dass es unerlässlich ist, dass jeder, ausnahmslos, Freude daran hat. Dies geschah nicht „nur“ aus Gründen der humanitären und sozialen Gerechtigkeit, sondern auch aus epidemiologischen Gründen: Selbst wenn Verletzungen, Fälle oder besondere Zustände in Körpern (also Individuen) lokalisiert sind, tragen solche Körper etwas in sich, das jeden darin interessiert und manchmal bedroht Gesellschaft, denn dieses Etwas, das sie in sich tragen, stellt ein Risiko für alle und nicht nur ein individuelles Risiko dar. Gesundheit und Krankheit sind also keineswegs „ein persönliches Problem“, sondern betreffen und interessieren zugegebenermaßen jeden, auch wenn die private Dimension des Ereignisses anerkannt und respektiert wird.
„Immaterialität“, weil Gesundheit außerhalb des Menschen keine materielle Existenz hat. Man kann sogar Organe an Dritte spenden, aber „Gesundheit“ nein.
„Unteilbarkeit“ resultiert aus der Tatsache, dass es mangels äußerer materieller Existenz nicht möglich ist, Gesundheit in ihre Bestandteile zu zerlegen, wie dies bei bestimmten Gütern der Fall ist. Doch selbst in seiner inneren materiellen Manifestation (der Gesundheit oder pathologischen Beeinträchtigung eines oder mehrerer Organe) gibt es für sich genommen einen einzigartigen Zustand, der nicht separat betrachtet werden kann. Aus diesem Grund haben Ausdrücke wie „Mundgesundheit“, „psychische Gesundheit“ oder gleichwertige Ausdrücke, wie wir wissen, lediglich didaktische oder operative Zwecke.
Die „Unangemessenheit“ von Gesundheit ist eine Folge davon, dass es aufgrund ihrer inhärenten Eigenschaften nicht möglich ist, „Gesundheit“ in eine Ware umzuwandeln. Es ist nicht möglich, dass sich jemand die Gesundheit eines anderen aneignet. Es ist möglich, Güter und Dienstleistungen im Zusammenhang mit Gesundheitserkrankungen als Waren zu behandeln: Medikamente, Bewirtung in Krankenhäusern, Bereitstellung professioneller Assistenzdienste, Prothesen, Orthesen usw. Und deshalb als Ware verkaufen. Dies sollte jedoch nicht mit „Gesundheit verkaufen“ verwechselt werden – was in der Tat einfach nicht möglich ist.
Es sollte übrigens beachtet werden, dass Menschen in ihrer Weisheit dazu neigen, Dinge zu vereinfachen. Denken Sie nur an unsere Zufriedenheit, wenn jemand, der uns am Herzen liegt, „Gesundheit verkauft“ – in diesem Fall mit der entgegengesetzten Bedeutung zu dem erwähnten „Gesundheit verkaufen“, das eine kommerzielle Bedeutung hat. Freude entsteht nur aus dem Verständnis, das alle in allen sozialen Schichten und Bildungsniveaus teilen, dass „Gesundheit tatsächlich unbezahlbar ist“.
Öffentliche Gesundheit in der Krise
Die von Winslow (1877-1957) formulierte klassische Definition der öffentlichen Gesundheit ist allgemein bekannt und in den meisten guten Handbüchern zu diesem Thema zu finden: „Öffentliche Gesundheit ist die Wissenschaft und Kunst, Krankheiten vorzubeugen, das Leben zu verlängern und die körperliche und geistige Gesundheit zu fördern.“ und Effizienz durch organisierte Gemeinschaftsbemühungen, die auf Umwelthygiene, Kontrolle gemeinschaftlicher Infektionen, Aufklärung des Einzelnen über die Grundsätze der persönlichen Hygiene, Organisation medizinischer und pflegerischer Dienste zur Diagnose, Frühwarnung und Behandlung von Krankheiten sowie die Entwicklung sozialer Mechanismen abzielen Dadurch wird sichergestellt, dass jeder Mensch in der Gemeinschaft einen angemessenen Lebensstandard hat, um seine Gesundheit zu erhalten“ (Winslow, 1920).
Seit dem Ende des Mittelalters und dank der Möglichkeiten der Renaissance und der Aufklärung hat sich die öffentliche Gesundheit im Kontext der bürgerlichen Revolutionen in Europa im 17. und 18. Jahrhundert als Wissens- und Praxisbereich etabliert Verschiedene Visionen, die sich auf den Menschen und seine Lebensumgebung konzentrieren, beginnen, Erklärungen für Gesundheit und Krankheit zu liefern. Studien über den menschlichen Körper, die im Mittelalter verboten waren, florieren. In gewisser Weise, aber auf einer anderen Ebene, greift es die Mensch-Natur-Beziehungen der griechisch-römischen Zeit auf.
Die Entwicklung und Verbreitung der Wissenschaft schafft die Grundlagen des Wissens, das insbesondere nach der industriellen Revolution die öffentliche Gesundheit radikal und tiefgreifend verändern würde – sicherlich im Einklang mit den ebenso radikalen und tiefgreifenden Veränderungen, die die Industrialisierung und das moderne Leben mit sich bringen würden. Aber sie würden noch lange bestehen bleiben und sind auch heute noch in der Bevölkerung auf der ganzen Welt sehr lebendig, Erklärungen, die auf göttlichen Sätzen, Miasmen und magisch-religiösen Faktoren basieren (Scliar, 2007).
Mit der Entstehung mehrerer Nationalstaaten, die sich zu sozialistischen Republiken erklärten, wie der Sowjetunion und China, aber auch anderen Ländern in Afrika, Asien und Lateinamerika, und insbesondere nach der Gründung der WHO, erlebte die öffentliche Gesundheit eine paradigmatische Krise. wichtig im 20. Jahrhundert. Die Gesundheitstradition aus dem Zentrum der Macht wird in jeder Gesellschaft anerkannt, sei es in primitiven Gemeinschaften oder in den Stadtstaaten des antiken Griechenlands wie Theben, Athen, Sparta und Troja oder mittelalterlichen Städten wie Genua, Florenz und Venedig oder höher Alle, von der Gründung und Konsolidierung der Nationalstaaten in der Zeit vom Ende des Mittelalters bis zum 19. Jahrhundert, üben soziale Kontrolle zu rein wirtschaftlichen Zwecken aus und handeln gezielt auf Menschen und Bevölkerungsgruppen, die Risiken darstellen. tatsächliche oder potenzielle Schäden, die die Gemeinschaften als Ganzes bedrohen, wurden in Frage gestellt.
Im 20. Jahrhundert konzentrierte sich die öffentliche Gesundheit, die viele Länder anzustreben begannen, auf die Universalisierung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung durch sogenannte „universelle Gesundheitssysteme“, die aus in jedem Land gesammelten Steuermitteln finanziert wurden, sodass auch der universelle Zugang entsprach kostenlose Dienstleistungen zur Verfügung gestellt.
Die alte öffentliche Gesundheit wurde in Frage gestellt. Zur Bekämpfung von Epidemien müsste das Land seine klassischen Quarantäne- und Isolationsstrategien fortsetzen, aber auch Impfungen und Medikamente in dieses Arsenal integrieren. Und mehr noch: Angesichts des Wissensfortschritts in der Krankheitsprophylaxe und der Prävention von Risiken und Schäden beispielsweise im Mutter- und Kindesalter sollte das öffentliche Gesundheitswesen das Spektrum seiner Interventionen in die Gesundheit der Bevölkerung deutlich erweitern. Um dies zu ermöglichen und die Dienstleistungssysteme auch in ressourcenarmen Ländern wie Afrika, Asien und Lateinamerika wirtschaftlich nachhaltig zu gestalten, sollten „geeignete“ Technologien entwickelt werden. Die allgemeinen Gesundheitssysteme Westeuropas, Kanadas und Japans haben gezeigt, dass dies möglich ist. Und es erschien allen gerecht, dass alle Menschen in den Genuss dieses Gesundheitsschutzes kommen wollten.
Um dies zu erreichen, war es jedoch auch notwendig, die gesamte Theorie, die die alte öffentliche Gesundheit stützte, zu transformieren. 1977 verkündete die Weltgesundheitsversammlung: „Gesundheit für alle im Jahr 2000„, als Slogan, nach dem die Länder alle möglichen Anstrengungen unternehmen sollten, um eine Ausweitung der Abdeckung grundlegender Gesundheitsdienste zu erreichen und „vereinfachte Gesundheitssysteme“ zu entwickeln. Das Thema sollte ein Jahr später in Alma Ata auf der von der WHO geförderten Internationalen Konferenz über primäre Gesundheitsversorgung erneut aufgegriffen werden.
Die Alma-Ata-Erklärung, das Abschlussdokument der Veranstaltung, bekräftigt die Gesundheit als ein Menschenrecht, das in der politischen Verantwortung der Regierungen liegt, und erkennt an, dass ihre Verwirklichung das Ergebnis intersektoraler Maßnahmen ist und dass es nicht ausreicht, einfach nur gute Gesundheitsdienstleistungen zu erbringen. Zumindest unter Experten herrschte die feste Überzeugung, dass es ein Fehler ist – und der die Länder sehr teuer zu stehen kommen könnte –, „Gesundheit“ auf die Bereitstellung von Untersuchungen, Verfahren und Medikamenten zu reduzieren, auch wenn man die Bedeutung dieser Aspekte anerkennt eine individuelle Ebene. Gesundheit ist auch und in vielen Fällen vor allem eine soziale Produktion, und es ist wichtig, die sozialen Aspekte zu berücksichtigen, die sie bestimmen (Buss & Pellegrini-Filho, 2007).
Nach und nach konsolidierte sich eine Bewegung, die auf internationaler Ebene den Namen „Neue öffentliche Gesundheit“ erhielt und die sich durch die Behauptung auszeichnete, dass sich die für die Länder notwendige öffentliche Gesundheit mit der Prävention sowohl infektiöser als auch nicht infektiöser Krankheiten befassen sollte -Infektionskrankheiten. , Förderung der Gesundheit sowie Ausbau und Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung, einschließlich der Möglichkeiten der Rehabilitation, die durch die wissenschaftliche Entwicklung ermöglicht wurden. Zu diesem Zweck sollte die „Neue öffentliche Gesundheit“ „Antworten suchen, die auf den wissenschaftlichen Grundlagen der biologischen, sozialen und Verhaltenswissenschaften basieren und Bevölkerungsgruppen, Probleme und Programme als Anwendungsbereiche im Rahmen des universellen Zugangs haben“ (Paim & Almeida-Filho, 1998).
Daher denkt jeder, der über öffentliche Gesundheit spricht, an Krankheiten, die viele Menschen und sogar ganze Bevölkerungsgruppen betreffen, und bezieht sich immer nicht nur auf Fragen im Zusammenhang mit der Wiederherstellung der Gesundheit von Bevölkerungsgruppen, sondern auch auf die Maßnahmen, die die Macht ergreifen muss, um sie zu erhalten oder wiederherzustellen , für alle und im Interesse aller. Aus diesem Grund betrachten diejenigen, die über „öffentliche Gesundheit“ sprechen, die Macht und wollen, wenn es einen Staat gibt, wissen, was er tut, wie er handelt, auf welcher Art von Wissen er basiert und wie er seine Handlungen legitimiert. Es geht auch darum zu erfahren, wie der Staat Ressourcen zur Finanzierung von Aktionen und Programmen erhält und wie er diese Aktionen durchführt und ihre Ergebnisse bewertet. Im Bereich der „öffentlichen Gesundheit“ liegt die Macht beim Staat, und dieses Subjekt ist der Protagonist, da es derjenige ist, der im Mittelpunkt des Handelns steht.
Gesundheitswesen
Bei „kollektiver Gesundheit“ ist die Perspektive eine andere, da das Subjekt der Prozesse, die die Gesundheit aller hervorbringen müssen, die Bevölkerung selbst, ihre Gemeinschaften, Gruppen und sozialen Klassen und ihre Interaktionen, einschließlich der Gesamtheit der Institutionen und, wie ich es nicht verlassen konnte, ist allein des Seins, auch des Staates selbst. Im Mittelpunkt der Sorge steht jedoch mehr als die Krankheit in der Bevölkerung die Gesundheit und die Art und Weise, wie jede Gesellschaft sie erreicht, wiederherstellt und aufrechterhält. In diesem Sinne lehnt die kollektive Gesundheit das Konzept der Gesundheit als bloßen „anderen Pol“ der Krankheit ab.
Im Gegenteil heißt es, dass Gesundheit etwas entspricht, das weit über „Nicht-Krankheit“ hinausgeht, und dass daher Handlungen, die nur Krankheiten als Referenz für ihre Ausführung heranziehen, selbst wenn es sich um Epidemien handelt, nicht ausreichen. Für die kollektive Gesundheit sind daher nicht erkrankte Menschen in einer Bevölkerung genauso wichtig wie kranke Menschen und Epidemien, da das, was mit nicht erkrankten Menschen passiert, von entscheidender Bedeutung für das Verständnis ist, was mit kranken Menschen und Personen geschieht, die anfällig für Epidemien sind.
Durch die Erkenntnis, dass in jeder menschlichen Gruppierung die Macht auf Individuen, Gruppen und soziale Klassen verteilt ist, konzentriert sich die kollektive Gesundheit auf diese Beziehungen und Interaktionen und versucht, die Schnittstellen der verschiedenen Bereiche und Arten von Wissen aufzudecken, die individuellen und kollektiven Handlungen zugrunde liegen auf die gesellschaftliche Produktion von Gesundheits-Krankheit-Versorgung, verstanden als komplexe Prozesse und nicht nur deshalb die Abwesenheit von Krankheiten. Während sich die öffentliche Gesundheit auf Krankheiten und vor allem Epidemien konzentriert, konzentriert sich das Handeln der kollektiven Gesundheit auf die Gesundheit und die Notwendigkeit ihrer Universalisierung als Menschenrecht, das ausnahmslos allen garantiert werden muss.
Aus diesem Grund betrachtet Kollektive Gesundheit auch den Staat als eine zentrale Institution in modernen Gesellschaften, die durch öffentliche Maßnahmen das Recht aller auf Gesundheit gewährleistet, insbesondere in Gesellschaftsformationen, die durch ausgeprägte Ungleichheiten und mangelnde Anerkennung von Rechten gekennzeichnet sind. Diese Anerkennung stellt in diesen Gesellschaften den Staat als entscheidende Instanz für die Gesundheit der Bevölkerung dar, sei es durch die Initiativen, die er zu diesem Zweck ergreift, oder durch seine Unterlassungen, die zur Vertiefung der Ungleichheiten und damit zur gesellschaftlichen Entstehung von Krankheiten führen.
Diese Konzeption beruht auf Bedenken hinsichtlich der Richtung der Demokratie in jedem Land und in der Welt, den Möglichkeiten der gesellschaftlichen Teilhabe im Gesundheitswesen, der Anerkennung und Ausweitung von Rechten sowie anderen politischen Aspekten, die seit ihrer Gründung im Mittelpunkt der kollektiven Gesundheit standen. Der Staat ist entscheidend, weil sein Handeln Konsequenzen hat, die sich positiv oder negativ auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung auswirken.
Kollektive Gesundheit ist daher eine theoretische und politische Bewegung im Zusammenhang mit dem Bereich der öffentlichen Gesundheit, die ursprünglich Mitte der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts in Brasilien entstand und auf der Infragestellung der alten öffentlichen Gesundheit und ihrer Art und Weise basierte es materialisierte sich in Brasilien. Über die Bedeutung des Ausdrucks „kollektive Gesundheit“ gibt es unterschiedliche Auffassungen, man kann jedoch sagen, dass es eine Konvergenz darin gibt, ihn als einen Wissensbereich zu verstehen, der die öffentliche Gesundheit erkenntnistheoretisch überwinden will und mit dem er in ständiger theoretischer und politischer Spannung steht .
Als Wissensgebiet befasst sich die kollektive Gesundheit mit dem Gesundheits-Krankheitsphänomen in Bevölkerungsgruppen als sozialem Prozess; untersucht die Entstehung und Verteilung von Krankheiten in der Gesellschaft als Prozesse der gesellschaftlichen Produktion und Reproduktion; analysiert Gesundheitspraktiken (Arbeitsprozess) in ihrer Artikulation mit anderen sozialen Praktiken; und versucht schließlich zu verstehen, wie die Gesellschaft ihre Bedürfnisse und Gesundheitsprobleme erkennt, nach Erklärungen sucht und sich organisiert, um ihnen zu begegnen (Paim & Almeida-Filho, 1998).
Der historische Kontext, in dem die kollektive Gesundheitsbewegung entstand, war gekennzeichnet durch die Krise der öffentlichen Gesundheit und der Gesundheitssysteme in Lateinamerika, die unzureichenden Antworten der Forschung und Ausbildung im Gesundheitsbereich auf diese Krise und, im konkreten Fall Brasiliens, Aufgrund der Finanzkrise der sozialen Sicherheit und der damit verbundenen sogenannten „Sozialversicherungsmedizin“, die die Beschränkungen des Zugangs zu Gesundheitsdiensten verschärfte, die streng genommen nur als „Sozialversicherungsleistung“ verstanden wurden.
Was üblicherweise als „kollektives Gesundheitsprojekt“ bezeichnet wird, mit dem strategischen Ziel, eine epistemologische Überwindung der öffentlichen Gesundheit als Wissens- und Praxisfeld durch seine dialektische Negierung herbeizuführen, hat in mehreren aus diesen Krisen abgeleiteten Dimensionen seinen Ausdruck gefunden und kann dies auch tun Natürlich kann man es einfach und kurz so ausdrücken, dass es drei Hauptdimensionen hat. In einer vom Institute of Public Health (ISC) an der Bundesuniversität Bahia im September 2021 geförderten Aktivität habe ich festgestellt, dass diese drei Dimensionen von folgenden Bereichen beeinflusst werden: (a) Wissensproduktion; (b) Neuausrichtung der Berufs- und Forscherausbildung in Bachelor- und Postgraduiertenprogrammen; und (c) Aufbau eines öffentlichen Gesundheitssystems im Land nach dem Vorbild des englischen National Health Service (das englische Akronym NHS, wie es besser bekannt ist) und des kubanischen Gesundheitssystems.
Aber die kollektive Gesundheit wollte und will all dies mit einer sehr wichtigen Neuerung erreichen: Sicherstellen, dass in all diesen Dimensionen alles unter „Beteiligung der Bevölkerung“ und damit unter der politischen Kontrolle der organisierten Gesellschaft geschieht, was noch wichtiger sein sollte Darüber hinaus „ergänzen“ sie die institutionellen Verwaltungsmechanismen des brasilianischen Staates und kontrollieren diese Verwaltungskontrollorgane auch politisch.
Fast ein halbes Jahrhundert nach ihrer Entstehung als theoretische und politische Bewegung ist die kollektive Gesundheit auch in der Mitte der ersten Hälfte des 21. Jahrhunderts weiterhin kraftvoll und beeinflusst entscheidend die Richtung der Gesundheit in Brasilien. Es verzeichnet unbestreitbare Erfolge und viele Schwierigkeiten, wobei das Projekt, aus dem es besteht, als Referenz dient. Das Land verfügt über ein universelles Gesundheitssystem, das SUS, das bemerkenswerte Dienste für die Gesundheit der Bevölkerung geleistet hat, insbesondere für die Bevölkerungsgruppen mit den schlechtesten sozioökonomischen Bedingungen, auch wenn die Prinzipien der Universalisierung und Gerechtigkeit ein Traum bleiben, ein Ideal, das dauerhaft verfolgt werden muss . .
Obwohl es zahlreiche Repräsentationsprobleme gibt, die manchmal durch Praktiken der Vetternwirtschaft und Parteiklientelismus beeinträchtigt werden, wird die „Volksbeteiligung“ innerhalb der Grenzen der fragilen Demokratie Brasiliens durch Gesundheitsräte und -konferenzen ausgeübt, die regelmäßig tätig sind und die ihnen zustehenden Aufgaben wahrnehmen wurden entworfen und erstellt. Es wurden einige Dutzend spezifische Grundstudiengänge im Bereich öffentliche Gesundheit eingerichtet, und das „kollektive Gesundheitsprojekt“ übt einen relevanten Einfluss auf die Lehre im Bereich der öffentlichen Gesundheit in verschiedenen Studiengängen im Gesundheitsbereich aus, darunter auch in medizinischen Ausbildungsgängen.
Das Postgraduiertenstudium hat wichtige Schritte zur Einbeziehung der öffentlichen Gesundheit unternommen und geht über den traditionellen Rahmen der öffentlichen Gesundheit hinaus, obwohl ein Großteil der aus Master- und Doktoratsstudiengängen stammenden Produktion weiterhin unter diesem Einfluss stattfindet, der fast immer konservativ ist. Aber trotz ihrer Bedeutung ist die Beteiligung der Bevölkerung weit davon entfernt, einen relevanten Einfluss zu haben, sowohl auf die verschiedenen Ebenen der Gesundheitsausbildung als auch auf die Richtungen und Ziele der wissenschaftlichen Forschung in diesem Bereich. Nennenswerte Ausnahmen bestätigen nur dieses vorherrschende Merkmal.
Es ist jedoch nicht zu leugnen, dass die brasilianische kollektive Gesundheitsbewegung im halben Jahrhundert seit ihrer Gründung ein neues Paradigma im Bereich der öffentlichen Gesundheit gefestigt hat, indem sie die immer noch vorherrschende Hegemonie des Biologismus ablehnt und die Notwendigkeit bekräftigt, über Gesundheitskrankheiten nachzudenken -Pflege als unauflösliche Triade, die sich für ein partizipatives Management als Folge eines Gesundheitssystems unter der Kontrolle der Nutzer einsetzt, die Produktion von Wissen bekräftigt, das auf die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung abgestimmt ist, und die Gesundheit eindeutig mit der Demokratie als Bedingung verknüpft „unabdingbare Voraussetzung“ für seine gesellschaftliche Produktion.
Viele schreiben dem Gesundheitsarzt Sérgio Arouca eine Gründungsrolle in der kollektiven Gesundheitsbewegung zu und erwähnen: „Das präventive Dilemma: Beitrag zum Verständnis und zur Kritik der Präventivmedizin“, sein bedeutendstes wissenschaftliches Werk, als Meilenstein. Obwohl seine 1975 am Unicamp verteidigte Doktorarbeit als Klassiker auf diesem Gebiet gilt, erscheint der Ausdruck „kollektive Gesundheit“ seltsamerweise nur einmal im Text, und zwar in einem Zitat aus dem Buch „Vertrag über elementare Hygiene“ von Becquerel, veröffentlicht im Jahr 1883. Die Erwähnung erfolgt gleich zu Beginn des Einleitungsteils der Dissertation, als Sérgio Arouca dem Leser den zu problematisierenden Gegenstand vorstellt: die Präventivmedizin. Selbst wenn man „kollektiv“ als isolierten Begriff betrachtet, kommt es in der gesamten Arbeit nur acht Mal und immer als qualifizierendes Adjektiv vor, niemals als Substantiv. Der Ausdruck „öffentliche Gesundheit“ wiederum wird 47 Mal erwähnt.
Aber Sérgio Arouca sprach und handelte nicht nur viel, sondern auch viel und auf eindringliche, beharrliche und wiederkehrende Art und Weise über die Gesundheitsreform. Aus diesem Grund war er neben so vielen entscheidenden gesellschaftlichen Akteuren der Protagonist dieses Prozesses und hat ihn so tiefgreifend und bedeutsam geprägt, dass es nicht möglich ist, über die brasilianische Gesundheitsreform zu sprechen, ohne ihn zu erwähnen.
Die kollektive Gesundheit und die daraus abgeleitete Gesundheitsreformbewegung vermachten Brasilien das Einheitliche Gesundheitssystem. Nach der „langen Entwicklung“ der 1970er und 1980er Jahre, politisch „befruchtet“ durch die Massenkämpfe der Kampagne für „Jetzt direkt“ und mit dem denkwürdigen Wahrzeichen, das durch das dargestellt wird 8. Nationale Gesundheitskonferenz (1986) hatte die SUS an diesem Tag ihre „Geburt“. 17 Mai 1988, auf der 267. Sitzung der Nationalen Verfassungsgebenden Versammlung, die es zum universellen Gesundheitssystem des brasilianischen Staates erklärte. Somit ist die SUS als Institution eine Staatssystem – obwohl die Bereitstellung von Hilfsdiensten nicht nur durch staatliche Dienste erfolgt, sondern auch von privaten Diensten geteilt wird. Solche Dienste, bekannt als „privats“ sind jedoch „komplementär“ und werden durch institutionelle Governance-Prozesse reguliert, die von föderalen Einheiten innerhalb der Zuständigkeit des SUS durchgeführt werden.
Aus diesem Grund sind die von der SUS unterhaltenen Maßnahmen und Dienstleistungen stets allgemein zugänglich, da die privatrechtlichen Organisationen, die sich über Verträge und Vereinbarungen an der SUS beteiligen, keinen privaten Zugang zu bestimmten Personen oder sozialen Gruppen haben. Die brasilianische Gesetzgebung verhindert, dass der Zugang zu „SUS-Diensten“ durch nicht gesundheitsbezogene Kriterien vermittelt oder davon abhängig gemacht wird. In diesem Zusammenhang wird oft gesagt, dass die SUS zu 100 % öffentlich sei, obwohl die Gesundheitsdienste, aus denen sie besteht, nicht zu 100 % in staatlichem Besitz sind.
Es gibt einen Mythos, den es in Brasilien gäbe zwei Systeme Gesundheitssystem, eines öffentlich, das andere privat. Diese Überzeugung basiert auf der Tatsache, dass die CF1988 zusicherte (Art. 199), dass „die Gesundheitsversorgung für den privaten Sektor kostenlos ist“, dies das Szenario zweier Gesundheitssysteme charakterisieren würde.
Das Hauptproblem bei dieser Auslegung der Bundesverfassung von 1988 besteht darin, dass „Gesundheit“, wie ich bereits erwähnt habe, nicht auf bloße Pflegemaßnahmen reduziert werden kann. In diesem Sinne kann es ein Gesundheits-„Dienstleistungssystem“ geben, das Pflege in Güter umwandelt, entsprechend der Marktrationalität auf die Bedürfnisse des Einzelnen eingeht und dessen Zweck daher darin besteht, Gewinne zu erwirtschaften, die von Aktionären und Eigentümern genutzt werden können . Dies entspricht jedoch nicht einem „Gesundheitssystem“, dessen Maßnahmen sich, wie im Fall des SUS, darauf konzentrieren, auf alle Determinanten von Gesundheitskrankheiten in der Bevölkerung einzuwirken und nicht nur auf biologische Prozesse. „Gesundheitssysteme“, das muss noch einmal betont werden, haben neben der unverzichtbaren individuellen Hilfe auch die Aufgabe, Maßnahmen durchzuführen, die allen gesellschaftlichen Gesundheitsbedürfnissen angemessen gerecht werden.
Aus diesem Grund ist das SUS faktisch das einzige Gesundheitssystem in Brasilien. Und die Schwierigkeiten, mit denen wir während der Covid-19-Pandemie konfrontiert waren, zeigten, dass der SUS ausnahmslos für alle Brasilianer notwendiger denn je ist (Bousquat et al., 2021).
*Paulo Capel Narvai ist Seniorprofessor für öffentliche Gesundheit an der USP. Autor, unter anderem von SUS: eine revolutionäre Reform (authentisch). [https://amzn.to/46jNCjR]
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