Von Paulo Capel Narvai*
Der Oktober 2019 war zwar kein Oktober 1917, aber dieses Mal waren es keine Erdbeben, die die Erde in Ecuador und Chile erschütterten. Die Unzufriedenheit mit dem Neoliberalismus, insbesondere in seiner Ultra-Version, trieb Tausende Demonstranten auf die Straße. Vor allem in Chile kam es immer wieder zu Plakaten, Bannern und Reden, die mit der Zurückweisung von Patienten und den erheblichen Einschränkungen des Zugangs zu den vom Gesundheitssystem angebotenen Dienstleistungen motiviert waren.
In Brasilien mangelte es nicht an denen, die auf die SUS, „unsere SUS“, verwiesen, darunter auch liberale Politiker, die argumentierten, dass das einheitliche Gesundheitssystem eine Art Gegenmittel gegen die Krankheiten sei, die Chilenen und Ecuadorianer plagen. Hier, sagten sie, „verlassen sich die Armen auf die SUS und öffentliche Schulen. Alles sehr schlimm, aber die Armen wissen, dass sie auf diese Unterstützung zählen können. Hier haben sie etwas zu verlieren. Nicht dort."
Dies sind sehr problematische Argumente zur „Erklärung“ des chilenischen Oktobers. Aber es erscheint mir bedeutsam, dass die Demonstrationen die Auswirkungen des Ultraliberalismus, der „Austeritäts“-Politik, wenn der Leser so will, auf die Gesundheit der Bevölkerung, die Demokratie und die von der Ideologie des Unternehmertums auferlegten Standards des Zusammenlebens in Zeiten von „ „Uberisierung“ des Lebens und Verbreitung von Anwendungen.
In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass das SUS weder „sehr schlecht“ ist noch als Gegenmittel gegen irgendetwas dient, obwohl es weit davon entfernt ist, das „zivilisierende Projekt“ zu werden, von dem Sérgio Arouca, einer seiner Mitglieder, geträumt hat Gründer. Das Szenario „unserer SUS“ ist weder flach noch rund, sondern verbrannte Erde, der passendste Ausdruck, um seine Situation unter Bolsonaros Regierung zu charakterisieren.
Seit dem Sturz von Dilma Rousseff (2016) sammle ich Qualifikationen, die ich von Gesundheitsberatern, Leitern sozialer Bewegungen, Studenten, Managern und Gesundheitsfachkräften unterschiedlichster Ebenen höre. „Defunded“ wird mit Abstand am häufigsten genannt. Aber ich habe auch gehört, dass die SUS unter anderem unterbewertet, verschrottet, prekär, ideologisiert, fragmentiert und verborgen ist. Viele halten es auch für ineffizient.
Es ist notwendig, im Voraus zu erkennen, dass die SUS 2019 das Gegenteil von dem ist, was von ihren Urhebern der Sanitärreformbewegung gewünscht wurde, die selbst in den Jahren des Kampfes gegen die zivil-militärische Diktatur die Schaffung unseres universellen Systems skizzierte und vorschlug. die am 17. Mai 1988 in der Verfassunggebenden Nationalversammlung stattfinden würde.
Doch bereits vor der historischen Sitzung vom 5. Oktober 1988, als Ulysses Guimarães dem Land die Verabschiedung des SUS ankündigte, begann es undurchführbar zu werden Bürgerkarte. Bei der Ankündigung der neuen Verfassung der Republik war „Doktor Ulysses“ vorsichtig: „Es ist nicht die perfekte Verfassung, aber sie wird nützlich, bahnbrechend und bahnbrechend sein.“ Es wird Licht sein, auch wenn es eine Lampe ist, in der Nacht der Elenden.“
Die Verfassungsbestimmungen von SUS wurden zwei Jahre später, im Jahr 1990, mit den Gesetzen 8080/90 und 8142/90 geregelt. Seitdem hat eine Reihe infralegaler Normen dem System seine aktuelle Konfiguration gegeben. Eine der wichtigsten und weltweit wegweisenden Innovationen ist die gesellschaftliche Teilhabe, die in der Verfassung von 1988 als „Gemeinschaftsbeteiligung“ verankert wurde. Das Gesetz 8142 schreibt regelmäßige offizielle Gesundheitskonferenzen und Gesundheitsräte auf kommunaler, bundesstaatlicher und nationaler Ebene mit dauerhafter Wirkung als Mittel vor, mit denen diese Beteiligung institutionell erfolgen muss.
Aber die Art und Weise, wie das soziale Recht auf Gesundheit in einem kontinentalen und föderativen Land wie Brasilien verwaltet werden soll, erfordert die Schaffung von Verwaltungsinstanzen mit dieser Kompetenz, die Schaffung interinstitutioneller Kommissionen, die Vertreter der Union, der Bundesstaaten und der Kommunen zusammenbringen. Es wurde ein erfolgreiches Modell der öffentlichen Verwaltung geschaffen, das als Referenz für andere föderale Systeme wie die Sozialhilfe, SUAS (Gesetz Nr. SUSP (Gesetz Nr. 12.435 vom 6) diente. Die brasilianische Erfahrung hat viele Ausländer angezogen, die sich für unsere institutionelle Situation interessieren.
Intern ist das öffentliche Image des SUS jedoch nicht gut, im ganzen Land dominieren negative Informationen in den Nachrichten. Manchmal handelt es sich dabei um Nachrichten, die auf Fakten basieren, aber in den meisten Fällen durch die ideologische Voreingenommenheit der Medien verfälscht werden, die sich den Betreibern von Krankenkassen verschrieben haben und daran interessiert sind, dieses negative Image zu reproduzieren, das für den Verkauf ihrer Produkte nützlich ist. Fälle, über die in kurzen, oberflächlichen Nachrichten berichtet wird, werden selten in Berichten detailliert beschrieben, deren Analyse ihren Ursachen auf den Grund gehen und die „verbrannte Erde“ des SUS ans Licht bringen könnte.
nicht finanziert
Eine dieser Ursachen ist die chronische Unterfinanzierung, die der SUS mit der Verfassungsänderung 95/2016, der „Kostenobergrenze“, auferlegt hat, die öffentlichen Mittel für 20 Jahre einzufrieren, die zur Aufrechterhaltung des Dienstleistungsnetzes von der Intensivstation bis zur Intensivstation verwendet werden sollten Impfstoffe, Durchführung von Dringlichkeits- und Gesundheitsüberwachungsmaßnahmen. EC-95/2016 markiert den Übergang von der chronischen Unterfinanzierung zur Unterfinanzierung des SUS. Was unzureichend war, wird zu einer wahrhaft verbrannten Erde, da es nicht möglich ist, Patienten zu behandeln und Krankheiten und Epidemien mit nur 3,7 % des BIP vorzubeugen, wenn die meisten Länder mindestens doppelt so viel wie öffentliche Ausgaben investieren. Ich meine, möglich ist es; aber in einem Szenario der verbrannten Erde.
Abgewertet
Ein weiterer häufiger Grund für „schlechte Nachrichten“ über die SUS sind die Warteschlangen, die lange Wartezeit bei Terminen, Operationen und Untersuchungen. Doch seit 2016 kommt es auch immer wieder zu einem Mangel an Medikamenten und Impfstoffen, der gefährlich zur Routine wird. Es wird von schlechter öffentlicher Verwaltung gesprochen, was in vielen Fällen richtig ist, aber es gibt viele Situationen, in denen es hervorragende Managementstandards gibt, die an sichreichen nicht aus, um den Mangel an Ressourcen zu beheben, sondern nur, ihn zu lindern. Ohne die Lösung ihrer Probleme, insbesondere derjenigen, die sofortiger Aufmerksamkeit bedürfen, tendiert die Bevölkerung dazu, die SUS und ihre Fachkräfte abzuwerten. Feindseligkeiten sind an der Tagesordnung.
verschrottet
Das Steuerverantwortungsgesetz (LRF) (Ergänzungsgesetz Nr. 101 vom 4) legt Grenzen für öffentliche Personalausgaben fest (bis zu 5 % der Nettoeinnahmen in Gemeinden). Viele sehen die LRF gerade deshalb als etwas Positives an, weil sie Gouverneure und Bürgermeister „ausbremst“, die „Ausgaben“ machen und unverantwortlich mit den öffentlichen Finanzen umgehen.
Eine Schwierigkeit besteht jedoch im Gesundheitswesen, das stark von Fachkräften verschiedener Ebenen und Tätigkeitsbereiche abhängt, deren Gehälter und Gebühren im Allgemeinen mehr als 70 % der Betriebskosten der Einrichtungen ausmachen. Daher wird das Konto nicht geschlossen und die Bürgermeister lagern alles aus, was sie können, um die Gesundheit „loszuwerden“. Es ist der Weg zur Abschaffung direkter Verwaltungsdienste und der Arbeitsunsicherheit durch ausgelagerte Arbeitnehmer.
Prekär
Die Tendenz, SUS-Dienste auszulagern, ist überwältigend. In Städten wie São Paulo sind direkt verwaltete Gesundheitsdienste bereits in der Minderheit und auf dem Weg, zu einem Restposten zu werden. Sogenannte „soziale“ und „Gesundheits“-Organisationen, die OSS, sind private Unternehmen, die zunehmend und überwiegend die Verwaltung der SUS-Dienste und in vielen Fällen des kommunalen Systems übernehmen.
Öffentliche Kontrollmechanismen sind fragil und sehr anfällig für Klientelismus. Auch die Zahl der Klagen vor Gericht wegen von OSS angewandten Arbeitsverstößen und Berichten über prekäre Arbeit, Gehaltseinbußen und schreckliche Arbeitsbedingungen nimmt zu. Drei Jahrzehnte nach seiner Gründung verfügen SUS-Fachkräfte immer noch über keine staatliche Laufbahn, die Career-SUS.
Ideologisiert
In Zeiten der vorherrschenden Ideologie, dass „alles, was in Staatsbesitz ist, nicht funktioniert und privatisiert werden muss“, ist die SUS hart getroffen, denn selbst in Kommunen, deren erfolgreiche Erfahrungen national und international anerkannt und ausgezeichnet werden, wächst der Druck, „ „Alles privatisieren“ sind an der Tagesordnung. Sie haben ihren Ursprung im Wesentlichen in den kommunalen Parlamenten, aber auch in der Justiz, da in den Befugnissen der Republik die Ideologie der „Exzellenz des Privaten“ vorherrscht. Der SUS wird in das Massengrab „nicht funktionierender öffentlicher Dienste“ geworfen, von einem Staat, der als Geisel der Rentner gehalten wird und nicht in der Lage ist, sein Handeln im öffentlichen Interesse anzuerkennen und zu würdigen.
Fragmentiert
Obwohl in der Verfassung von 1988 festgelegt ist, dass die SUS in jeder föderalen Einheit „einziges Kommando“ haben wird, haben Privatisierungen und Auslagerungen in der Praxis gegen dieses Verfassungsprinzip in den Kommunen verstoßen. In vielen Fällen ist das Gebiet fragmentiert: Die Hauptstadt von São Paulo beispielsweise ist in einige Dutzend Gebiete unterteilt, die durch Verwaltungsverträge von verschiedenen OSS kommandiert werden, die den städtischen SUS betreiben. Der städtische Gesundheitsrat, der gesetzlich für die Genehmigung von Gesundheitsplänen und -programmen zuständig ist, wird in der Praxis ignoriert.
versteckt
Der SUS wird von den Medien bewusst ausgeblendet. Das funktioniert ungefähr so: Alles, was schief geht, nicht funktioniert oder ein Problem darstellt, wird dem SUS zugeschrieben. Doch der SUS verschwindet aufgrund seiner Marken und Symbole für die Bevölkerung, weil alles, was ihm Sichtbarkeit verleihen sollte, von der Berufskleidung bis zu den Krankenwagen, einschließlich Fassaden und anderen öffentlich sichtbaren Räumen, einfach aus der Sicht und Wahrnehmung der Menschen verschwindet.
In institutionellen Anzeigen, in Radio und Fernsehen kommen die „Gesundheitsagenten“ nicht „vom SUS“, sondern „vom Rathaus“; Ambulanzen und öffentliche Krankenhäuser sind nicht „im Besitz der SUS“, sondern „im Besitz der Landesregierung“; hervorragende Dienstleistungen, die mit öffentlichen Mitteln aufrechterhalten werden, stammen nicht „von der SUS“, sondern von dieser oder jener ethnisch-religiösen Gruppe usw. Die SUS ist vor sich selbst verborgen und wird nicht einmal von den Arbeitern erkannt, die ihr Leben einhauchen. Es gibt keinen Grund, „stolz darauf zu sein, SUS zu sein“, wenn das Bild unseres universellen Gesundheitssystems täglich von den Behörden verspottet wird, die eigentlich dafür werben sollten.
Aber das ist nur ein Teil des SUS-Okkults. Der andere Teil ergibt sich aus der Tatsache, dass die Arbeit im öffentlichen Gesundheitswesen die gleichzeitige Unterstützung von Patienten und präventiven Maßnahmen für die gesamte Bevölkerung erfordert. Die Ironie bei der Krankheitsprävention besteht darin, dass erfolgreiche Maßnahmen umso weniger sichtbar sind, je wirksamer sie Krankheiten vorbeugen.
Es gibt also einen „unsichtbaren SUS“, dessen Aktivitäten von den Menschen nicht wahrgenommen werden, da sein Erfolg seiner Natur nach ein Nicht-Faktum, eine Nicht-Nachricht produziert, so die journalistische Perspektive. Daher ist SUS genau dann am effektivsten, wenn es am besten funktioniert, wenn es von der Bevölkerung nicht wahrgenommen wird. Dies ist einer der Gründe, warum es in Zeiten des Flat-Earth-Fundamentalismus und der Vorboten der Objektivität von Tabellenkalkulationen und „Indikatoren“ nach wie vor so schwierig ist, ihn zu bewerten und zu verteidigen.
Ineffizient
Trotz des Szenarios der verbrannten Erde, das der SUS aufgezwungen wurde, insbesondere und insbesondere nach Dilmas Sturz, leistet das System Widerstand, dank der sozialen Bewegungen, die zu seiner Verteidigung kämpfen, und der lokalen Manager und Beamten, die nicht aufgeben und nach besseren Zeiten streben. Glauben Sie an den Vers des Liedes Was wurde tatsächlich (von Vera) getan? (Milton Nascimento & Fernando Brant), der versichert, dass „andere Oktobertage kommen werden, andere Morgen“, und so etwas Hoffnung ankündigt (https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=BLAEK2xRoWA).
Diesen Segmenten ist es zu verdanken, dass die jährliche Produktion des SUS trotz aller täglichen Aggressionen etwa 1,9 Milliarden Maßnahmen und Verfahren in der Primärversorgung (Impfstoffe, Verbände, Konsultationen und vielfältige ambulante Versorgung) umfasst und das Land trotz der Probleme aufrechterhalten wird Wie bereits erwähnt, ist die Durchimpfungsrate teilweise höher als in den Vereinigten Staaten und Ländern der Europäischen Union.
In der Sekundär- und Tertiärversorgung, auch mittlere bis hohe Komplexität genannt, registriert die SUS mehr als 13 Millionen Krankenhauseinweisungen und etwa 200 Millionen Tests pro Jahr, führt mehr als 2,5 Millionen Entbindungen, 3,5 Millionen Operationen und mehr als 260 Millionen zahnärztliche Eingriffe durch.
Es stellt mehr als 700 Millionen Medikamenteneinheiten bereit und drei Viertel der Notfall- und Notfallversorgung werden von SUS-Einheiten bereitgestellt. Das System ist auch für 96 % der Organtransplantationen verantwortlich (in Brasilien wird alle drei Tage eine Lungentransplantation und alle zehn Tage eine Bauchspeicheldrüsentransplantation durchgeführt und täglich durchschnittlich 16 Nierentransplantationen, 6 Lebertransplantationen und 1 Transplantation).
Weil „unser SUS das alles getan hat“, gelangte er schließlich in die Nachrichten und Analysen des Oktobers in Chile und wurde sogar von berüchtigten Liberalen gelobt. Dennoch wollen die Minister Guedes (Wirtschaft) und Mandetta (Gesundheit) die Untergrenze (die Untergrenze!) der Gesundheitsausgaben aufheben. Sie meinen, dass viel ausgegeben wird und reproduzieren Bolsonaro, für den es im Gesundheitsbereich „möglich wäre, mit den gegenwärtigen Ressourcen viel mehr zu erreichen“.
Es ist übrigens erwähnenswert, dass sich die konsolidierten öffentlichen Gesundheitsausgaben im Jahr 2017 einschließlich aller Bundesbehörden auf 265 Milliarden BRL beliefen. Gesundheitsökonomen schätzen, dass diese Ausgaben etwa 3,60 R$ pro Person/Tag entsprechen, was einem Anteil der Bundesausgaben von 43,1 % entspricht. Es besteht Konsens darüber, dass das SUS entgegen aller Behauptungen mit dieser Leistungsfähigkeit wahrscheinlich das effizienteste Gesundheitssystem der Welt ist.
Sicherlich auf Kosten niedriger Gehälter, prekärer Anlagen und Ausrüstung, Mangel an Instrumenten, Materialien und Medikamenten und vielen anderen bekannten Problemen. Ulysses Guimarães würde uns vielleicht sagen, dass die SUS „Licht ist, auch wenn es eine Lampe ist, in der Nacht der Elenden“, denn das Szenario ist das einer verbrannten Erde. Aber in verbrannte Erde Es gibt schließlich auch Leben. Und wo Leben ist, ist Hoffnung. Ja, „andere Oktober werden kommen, andere Morgen“.
*Paulo Capel Narvai Professor für öffentliche Gesundheit an der USP
