Von Paulo Capel Narvai*

SUS-Gelder werden in vielen Kommunen „mit Waffengewalt bestritten“. Es ist keine Metapher. Mittel aus dem Unionshaushalt, die zur Finanzierung von Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit bestimmt sind, werden vom Nationalen Gesundheitsfonds an die entsprechenden Fonds in den Bundesstaaten und Gemeinden übertragen. Gemäß den in Gesetzen und infralegalen Normen festgelegten Regeln müssen diese Ressourcen, zusätzlich zu staatlichen Transfers und Eigenmitteln, zur Zahlung von Gehältern, Investitionen und anderen Ausgaben mit Materialien, Medikamenten und Ausrüstung der Einheiten des Gesundheitsnetzwerks verwendet werden. In den meisten Kommunen ist dies der Fall, in mehreren wurden jedoch gravierende Abweichungen vom Zweck beobachtet.

In vielen Situationen stellen die an die Kommunen überwiesenen Gelder einen verhältnismäßig hohen Betrag dar, der manchmal der Gesamteinnahme der Kommune entspricht. Obwohl es sich um Ressourcen mit einem bestimmten Zweck handelt, sind die Kontrollen fragil und die Inspektion prekär. Das Ergebnis sind „praktische“ öffentliche Gesundheitsgelder. Ungestraft. Ressourcen, die zur Krankheitsprävention und Schmerzlinderung sowie zur Verhütung von Todesfällen und zur Förderung des Lebens eingesetzt werden sollten, sind letztendlich für das Gegenteil davon bestimmt.

Beispielhaft hierfür sind die Fälle Santa Luzia, einer Gemeinde in der Metropolregion Belo Horizonte, und Igarapé-Açu im Nordosten von Pará. In Santa Luzia wurde ein Schütze, der beschuldigt wurde, einen Journalisten getötet zu haben, mit Gesundheitsgeldern bezahlt [1]. In Igarapé-Açu trat Paulo Henrique Sousa, der gewählte Präsident des städtischen Gesundheitsrats, der an der Prüfung der Konten des örtlichen SUS interessiert war, sein Amt nicht an: Er wurde mit vier Schüssen in den Hinterkopf ermordet [2].

Außerhalb der Gesundheitsdienste tötet SUS-Geld buchstäblich. Banden, die sich darauf spezialisiert haben, dem SUS Geld zu stehlen, stehen am letzten Ende der Interessenkette, die zu Morden führt. In der Mitte der Kette stehen korrupte Beamte und Behörden der drei Mächte, Kriminelle, die sich darauf spezialisiert haben, mit sauberen Händen und vollen Taschen vom Tatort zu verschwinden. Die Instrumente sind bekannt und vielfältig.

Sie reichen von betrügerischen Angeboten bis hin zur illegalen Anstellung sogenannter „sozialer“ und „gesundheitlicher“ Organisationen, der OSS. Viele OSS, abgesehen von „sozialen“ Menschen, haben nichts mehr übrig, wenn sie jemals eines hatten. Es sind nur Unternehmen. Einige werden sogar von ihren echten Eigentümern zum Verkauf angeboten, als wären sie ein anderes Unternehmen [3]. Es gibt sicherlich überall ethische OSSs, die dem SUS weiterhin Dienste anbieten könnten. Allerdings sind zahlreiche OSS an der Polizeiberichterstattung beteiligt [4] [5]. Es gibt nicht selten Fälle, in denen SUS-Direktoren direkt an der Leitung von OSS beteiligt sind [6].

Die mangelnde Transparenz im Umgang mit öffentlichen Ressourcen schürt die Gier von Banditen. In manchen Kommunen wirkt die SUS wie ein „Niemandsland“. Es ist daher dringend erforderlich, diesen besonderen Situationen ein Ende zu setzen, die, obwohl sie in der Minderheit sind, der Bevölkerung der betroffenen Gemeinden schaden.

Es gibt demokratische Lösungen, um diesem „Niemandsland“ entgegenzutreten und zu zeigen, dass „dieses Land einen Besitzer hat“. Einer dieser Wege wurde von der 16. Nationalen Gesundheitskonferenz (CNS) aufgezeigt, einem komplexen Prozess der gesellschaftlichen Beteiligung im Gesundheitswesen, an dem soziale Bewegungen, Körperschaften und öffentliche Institutionen in 4.612 Gemeinden beteiligt waren.

Auf der kommunalen und staatlichen Ebene der Konferenz beteiligten sich 22.839 Personen an den Diskussionen und der Ausarbeitung von Vorschlägen, die auf der nationalen Ebene vom 4. bis 7. August 8 in Brasília genehmigt wurden. Das zentrale Thema des 2019. CNS war „Demokratie und Gesundheit“. Der Abschlussbericht ist ein umfangreiches 16-seitiges Dokument, das die 254 in Brasilia genehmigten Leitlinien und 31 Vorschläge detailliert beschreibt. Gesundheitskonferenzen in Gemeinden, Bundesstaaten und auf nationaler Ebene sind seit der historischen 328. CNS im Jahr 8 ein Beispiel für partizipative Demokratie.

Die 16. CNS widmete dem Thema „angemessene und ausreichende Finanzierung des SUS“ fünf Leitlinien und 88 Vorschläge. Darin wurde auf die chronische Unterfinanzierung des SUS und das Risiko einer Unterfinanzierung hingewiesen und unter anderem auf „die Aufhebung des Verfassungszusatzes Nr. 95/2016, der öffentliche Investitionen in das Gesundheitswesen für 20 Jahre einfrierte“, die Schaffung eines „Gesetzes von „, die Entkopplung der Gesundheit von den Engpässen des Steuerverantwortungsgesetzes [7], „die Erhöhung des Mindestprozentsatzes der Gemeinde für Gesundheit von 15 % auf 20 % mit einer Erhöhung der Investitionen in die Grundversorgung“ und „Aufbau und Umsetzung“. für alle Kategorien (...) einen Plan der Positionen, Karrieren und Gehälter“, Career-SUS, „der das Wort in den drei Regierungsbereichen gemäß den nationalen Richtlinien für das Arbeitsmanagement in der SUS garantiert“.

Allerdings gibt es vom Gesundheitsministerium (MS) eine andere Möglichkeit, dem Banditentum entgegenzutreten und es zu überwinden, das mit SUS-Geldern vorankommt, als ob die gesamte SUS wirklich ein „Niemandsland“ wäre. MS gibt an, dass es ihm um die Optimierung öffentlicher Ressourcen und um die bestmögliche Leistung des Systems in der Primärversorgung sorge, und in diesen Aspekten ist, wie sich zeigt, niemand anderer Meinung. Zu diesem Zweck beabsichtigte sie, auf der Sitzung der Tripartite Intermanagers Commission (CIT), bestehend aus Vertretern der Union, der Staaten, der DF und der Kommunen, am 31. Oktober 2019 eine „neue Finanzierungspolitik“ für die Grundversorgung zu genehmigen. worüber viele Menschen anderer Meinung sind.

Dabei handelt es sich um eine radikale Änderung, die festlegt, dass nach einem Übergang im Jahr 2020 und endgültig ab Januar 2021 die derzeitigen Mechanismen zur Mittelübertragung durch vier Arten der Bundesfinanzierung ersetzt werden. Grundsätzlich wird die „Feste Grundpflege-Etage“ als kontinuierlicher Transfermechanismus, basierend auf demografischen Kriterien, abgeschafft und ein Wert eingeführt pro Kopf festgelegt, deren zu übertragender Betrag nicht von Bevölkerungskriterien abhängt, sondern auf der Grundlage von Managementkriterien, insbesondere Produktivität und Leistung, definiert wird.

Die neue Förderpolitik steht im Widerspruch zu allen auf der 16. CNS verabschiedeten Leitlinien und Vorschlägen. Damit geht die MH zurück in die 1990er Jahre und beginnt, als sie die Kompetenz erlangt, zu schützen und zu entscheiden, was Staaten und Gemeinden im Gesundheitsbereich in ihrem Wirkungsbereich tun können und was nicht, sie nicht mehr als autonome föderale Einheiten und Teilnehmer an der Verwaltung und Verwaltung zu betrachten institutionelle Weiterentwicklung der SUS, sondern lediglich als „Dienstleister“ der Bundesregierung gemäß der Vertragslogik, die die Beziehungen zwischen privaten Unternehmen regelt.

Die im Wesentlichen autoritäre Maßnahme war Gegenstand der Verordnung Nr. 2.979 vom 12, die ein Bundesprogramm namens „Previne Brasil“ einführt [11]. Durch die Ablehnung der Nominierungen des 2019. CNS wurde Bolsonaros Programm als echte „Gegenreform“ im Gesundheitswesen wahrgenommen, da es gegen gesetzliche Bestimmungen verstößt und eine ganze Tradition der partizipativen Demokratie leugnet, die den Aufbau des SUS seit seiner Gründung kennzeichnet im Jahr 8.

Die Bekanntgabe der Entscheidung des CIT, auf den Druck der Bundesregierung zu reagieren, löste im demokratischen Lager, das sich in der brasilianischen Sanitärreformbewegung (RSB) [9] versammelte, erhebliche Kritik und Kritik aus. „Es wird der letzte Tropfen sein, der das Fass zum Überlaufen bringt und unser allgemeines Gesundheitssystem endgültig zunichte macht“, lautet die Zusammenfassung des allgemeinen Tons dieser Demonstrationen, da das neue Modell auf der „Registrierung von Personen“ basiert und die Aktionen des SUS darauf beschränkt Öffentlichkeit, die gegen die Verfassung und die organischen Gesetze der SUS verstößt, ratifiziert durch das Bundesgesetz Nr. 141/2012, die sich auf die Universalität der Gesundheitsfürsorge als „Recht für alle“ beziehen.

Der von der Bolsonaro-Regierung geschaffene und von der Weltbank empfohlene Mechanismus führt zu erheblichen Verlusten, die mehr als die Hälfte der bisher erhaltenen Ressourcen für Hunderte von Gemeinden ausmachen könnten, insbesondere für solche mit kleinerer Bevölkerungszahl, obwohl ein Anstieg von etwa von 2 Milliarden R$ für den Übergang zum Jahr 2020, dem Jahr der Kommunalwahlen. Schätzungen zufolge werden fast ein Viertel der Gemeinden im ganzen Land von solchen Verlusten betroffen sein. Die Ankündigung lautet jedoch, dass es mehr Ressourcen geben wird und dass die Entscheidung demokratisch getroffen worden wäre, da sie von Conasems unterstützt worden wäre, dem Rat, der Vertreter der Gemeinden zusammenbringt, mit dem Ziel, den „Bedürftigsten“ zu helfen. Aber die Räte, die Conasems unter anderem in den Bundesstaaten SP und RJ entsprechen, haben technische Hinweise herausgegeben, in denen relevante Unterschiede aufgedeckt werden. 

Was die Bolsonaro-Regierung tatsächlich will, ist, das verfassungsmäßige Recht auf Gesundheit, das zwangsläufig universell ist, in der Praxis zu leugnen und durch eine sogenannte universelle Absicherung zu ersetzen. Dabei handelt es sich weder um einfache Worte noch um synonyme Ausdrücke: Universelle Gesundheitssysteme funktionieren so, dass die Gesamtheit der öffentlichen Politiken gesellschaftlich Gesundheit hervorbringt, wobei der Gesundheitssektor in diese Gesamtheit integriert ist. Die Gewährleistung der Gesundheit aller ist für universelle Systeme eine Aufgabe des Staates, der demokratisch sein und Maßnahmen entwickeln muss, die auf dem öffentlichen Interesse basieren.

Im Gegensatz dazu besteht das Ziel der universellen Deckung darin, die Abdeckung der medizinischen Hilfe für die Menschen auszuweiten und so die gesamte Komplexität der Gesundheitsfürsorge auf ärztliche und krankenhausbezogene Dienstleistungen zu reduzieren, die öffentlich oder privat sein können. Gesundheit wird dabei als individuelle Verantwortung betrachtet, die wie eine Ware „gekauft“ werden kann. Die Deformationen, die sich auf Gesundheitsmaßnahmen und -dienstleistungen auswirken, wenn kommerzielle Beziehungen anstelle des Konzepts sozialer Rechte eingeführt werden, um den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu vermitteln, sind allgemein bekannt: Im Allgemeinen sinkt die Deckung und damit auch die Qualität der Programme.

In einer Sitzung in der ersten Dezemberwoche 2019 gab der Nationale Gesundheitsrat eine Tagesordnung für Debatten über die Verordnung Nr. 2.979 und das Programm „Previne Brasil“ bekannt. Diese Tagesordnung hat jedoch keine aufschiebende Wirkung und die Verordnung zur Neuförderung tritt ab dem 1. Januar 2020 in Kraft.

Vertreter der Bolsonaro-Regierung entgegnen der Kritik mit dem Argument, ihre Entscheidungen seien demokratisch, sie seien seit mehreren Monaten diskutiert worden und hätten die Unterstützung der Kommunen. Aber diese „Demokratie im Gesundheitswesen“ ist sehr seltsam, die, anstatt den Grad der partizipativen Demokratie zu vertiefen, den parteipolitischen Klientelismus und die Vetternwirtschaft einiger Räte zu bekämpfen, Worte durcheinander bringt und Bedeutungen verzerrt.

In diesem Zusammenhang macht es keinen Sinn, über Demokratie im Gesundheitsbereich zu sprechen, wenn die Bolsonaro-Regierung im Wesentlichen autoritär ist und nicht einmal den Anschein erwecken will, dass sie sich zur Demokratie verpflichtet, wie aus den täglichen Demonstrationen ihrer Führer hervorgeht, von Flat-Earth-Anhängern bis hin zu offenen Faschisten ihre notorische Verachtung für Werte und das demokratische Zusammenleben. Im Gesundheitsbereich gibt die Regierung jedoch vor, etwas zu sein, was sie nicht ist, obwohl sie auf ebenso autoritäre Weise radikale Maßnahmen durchsetzt, die Millionen von Brasilianern betreffen, jede abweichende Position außer Acht lässt und mit der institutionellen Komplexität des SUS umgeht, als ob sie es wäre ein „Niemandsland“, das auf geordnete und rationale Maßnahmen wartet.

Es ignoriert die mehr als 4 Millionen Gesundheitsfachkräfte, die mit unserem universellen System verbunden sind, und die Einheiten, die sie vertreten, und lässt Gesundheitsräte und -konferenzen außer Acht, wenn sie Entscheidungen über das SUS treffen. Aber diese „Demokratie“ im Gesundheitswesen sollte niemanden täuschen, denn es ist eine Demokratie Fälschung, eine grobe Fälschung. Die Folgen sind jedoch nicht die von Placebos. Sie haben im Gegenteil destruktive Nebenwirkungen, die dem SUS und dem Recht auf Gesundheit schaden.

Auf ihre Art ist diese Demokratie Fälschung tötet auch.

* Paulo Capel Narvai Professor für öffentliche Gesundheit an der USP

Aufzeichnungen

[1] Bürgermeister bezahlte Journalistenmörder mit Gesundheitsgeld, sagt Polizei. FSP [Internet]. 12. September 2017; Verfügbar unter: https://www1.folha.uol.com.br/poder/2017/09/1917671-prefeita-pagou-matador-de-jornalista-com-dinheiro-da-saude-diz-policia.shtml

[2] Lehrer, der Korruption anprangerte, wird in Igarapé-Açu erschossen. 27. August 2017; Verfügbar unter: http://dev.portal.diarioonline.com.br/noticias/policia/noticia-445820-professor-que-denunciou-corrupcao-e-executado-a-tiros-em-igarape-acu.html

[3] Satriano N, Carvalho J. Unternehmer versuchten, OS für 100 Millionen BRL zu verkaufen, so MP von RJ. O Globo [Internet]. 14. Januar 2016; Verfügbar unter: http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2016/01/empresario-tentau-vender-os-por-r-100-milhoes-Segundo-mp-do-rj.html

[4] Die Operation zielt auf eine Bande ab, die 110 Millionen R$ von SUS in Amazonas unterschlagen hat. Der Kritiker. 20. September 2016; Verfügbar unter: https://www.acritica.com/channels/manaus/news/operacao-mira-quadrilha-que-desviou-r-110-milhoes-do-sus-no-amazonas

[5] O Globo. PF verhaftet 14 Personen während einer Operation, die den Missbrauch von Gesundheitsressourcen in Maranhão untersucht. 16. November 2017; Verfügbar unter: https://g1.globo.com/ma/maranhao/noticia/pf-prende-14-pessoas-durante-operacao-que-apura-desvios-de-recursos-na-saude-no-maranhao.ghtml

[6] RBA. Der CPI der Sozialgesundheitsorganisationen endet mit einem schlechten Bericht. 13. September 2018; Verfügbar unter: https://www.redebrasilatual.com.br/politica/2018/09/cpi-das-organizacoes-sociais-de-saude-termina-com-relatorio-pifio/

[7] Brasilien. Komplementärgesetz 101/2000 vom 4. Mai 2000. Steuerverantwortungsgesetz – LRF [Internet]. Brasilien; 2000. Verfügbar unter: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp101.htm

[8] Brasilien. Verordnung Nr. 2.979 vom 12. November 2019 [Internet]. Offizielles Tagebuch der Union; 2019 S. 27. Verfügbar unter: http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=13/11/2019&jornal=515&pagina=97

[9] Abrasco. Movimento Sanitário schreibt an Minister Mandetta über Änderungen bei der Finanzierung der PHC. Verfügbar unter: https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/movimentos-sociais/movimento-sanitario-escreve-ao-Ministro-mandetta-sobre-mudancas-no-financiamento-da-aps/43712 /