von RONALDO TEODORO*
Die Ausweitung der Sensibilität der Bevölkerung und der Mittelschicht zur Unterstützung der SUS bildet den Kern der wichtigen Veränderungen, die mit der Pandemie einhergingen
In den 34 Jahren des Kampfes um den Aufbau des SUS bleiben strukturelle Herausforderungen bei seiner Umsetzung bestehen, wie etwa die Unterfinanzierung und die tiefgreifende Dynamik der öffentlich-privaten Interessenhybride an verschiedenen Fronten des Systems. Diese Realität wird durch eine Reihe von Steuer- und Verwaltungsreformen verankert, die ein liberales Staatsregime definierten, das gegen gewagtere Formen der sozialen Nivellierung resistent war. Auf diesem komplexen Weg machte die demokratische Erfindung einer in der Geschichte des Landes beispiellosen Institutionalität den Inkrementalismus zum möglichen Grund für außerordentliche Fortschritte bei der Gewährleistung des öffentlichen Rechts auf Gesundheit. Nach dem Putsch von 2016 führten diese strukturellen Zwänge jedoch zu einer qualitativen Verschiebung der Front des politischen Streits hin zum Gesundheitsbereich. Angesichts der politischen Bedingungen, die sich nach 2016 herausgebildet haben, ist die Einsicht, dass es notwendig ist, einen zweiten großen Bauzyklus des SUS aufzubauen, nicht übertrieben – mutiger und konsequenter als die Form, die von 1988 bis 2016 angenommen wurde.
Dieser Bedarf wird durch die Verabschiedung der Verfassungsänderung 95/2016, die regressive Richtung der Reformen der nationalen Primärversorgungspolitik, in den Jahren 2017 und 2019 sowie die Weiterentwicklung therapeutischer Gemeinschaften zur nationalen Alkohol- und Drogenpolitik im Bereich belegt psychische Gesundheit, die Verletzlichkeit der Gesundheit angesichts der internationalen Abhängigkeit von technologischen und pharmakochemischen Inputs, die wirtschaftliche Stärkung von Betreibern und anderen Segmenten der Gesundheitsindustrie, die versuchen, das im SUS aufgebaute öffentliche Regulierungssystem zu kontrollieren. All diese Dimensionen schränken die staatliche Planung für den Sektor ein. Diese Veränderungen sind mehr als nur Veränderungen institutioneller Natur. Sie müssen als Ergebnis einer tiefgreifenden Veränderung des Gleichgewichts der politischen Kräfte zwischen dem konservativ-liberalen Feld und den Teilen des Kampfes für die SUS verstanden werden und zeigen sogar, wie die öffentliche Gesundheit direkt damit verbunden ist die Wiederherstellung der eigenen brasilianischen Demokratie.
Angesichts der Verschärfung dieser historischen Widrigkeiten gewinnt Gramscis These an Relevanz, dass die zentrale Herausforderung der Kämpfe politisch subalterner Segmente darin besteht, die von hegemonialen Gruppen errichteten Barrieren der Isolation zu überwinden. Als Konsequenz dieser Marginalisierung werden die Herausforderungen dargestellt, das politische Programm aufrechtzuerhalten und dem Trend der Fragmentierung gegenhegemonialer Bewegungen entgegenzuwirken. In diesem Prozess, in dem die vorherrschende Kultur den Gesundheitsbereich marginalisiert, indem sie die Durchführbarkeit ihres Programms diskreditiert, wird es notwendig, die Grenze der Spaltung mit der Ideologie abzugrenzen, die durch die Auflösung der politischen Identität der Widerstandskräfte wirkt.
In diesem Zusammenhang ist die These der Komplementarität zwischen öffentlichen und privaten Interessen beredt, die von Gesundheitsmarktvertretungszentren wie dem Coalizão Saúde Institute (ICOS) und dem Brasilianischen Institut für soziale Gesundheitsorganisationen (IBROSS) verbreitet wird. Diese Ausrichtung stellt heute eine historische Gegenbewegung zum Matrixprojekt der Sanitärreform dar, den brasilianischen Staat durch die Umsetzung des SUS zu transformieren. Mehr als die Marginalisierung der sanitären Kühnheit zielt ihr Einfluss darauf ab, die Identität und den Zusammenhalt des sanitären Bereichs zu zerstören, der sich in gewissem Maße auf die Berechnung einer pragmatischen Anpassung angesichts der dringenden Anforderungen des Sanitärbereichs beschränkt System. In diesem Sättigungspfad wurde ein wichtiger Teil des Kampfes für das öffentliche Recht auf Gesundheit auf der Grundlage des Arguments der fiskalischen Sparmaßnahmen, des mit den Social Health Organizations (OSSs) geteilten Drucks auf öffentliche Verwaltung oder sogar mit der These, dass die SUS Es ist nicht zu bewältigen, ohne die derzeitigen Interaktionsmuster des Staates mit den verschiedenen Bereichen des Gesundheitsmarktes beizubehalten und zu vertiefen – wie z. B. Steueranreize für Planbetreiber, Abhängigkeit vom Krankenhausnetz und privaten Diensten für bildgebende Untersuchungen und andere Diagnoseverfahren.
Die Strategie dieser verschiedenen Angriffsfronten war zum großen Teil stets die Dekonstruktion des brasilianischen Staates. Seit den 1990er Jahren, dem ersten Moment der Umsetzung des SUS, dehydrierte die zunehmende Delegitimierung von Strömungen, die das Land als nationales Ausbildungsprojekt betrachteten, die Planungsfähigkeit des Staates und schwächte die Instanzen der politischen Koordinierung und Regulierung. In dieser Krise der Bekräftigung der Staatskultur wurde ein Prinzip der „geteilten Souveränität“ eingeführt, bei dem die unterschiedlichsten Wirtschaftssektoren im Gesundheitsbereich, die zunehmend mit dem internationalen Finanzmarkt verbunden waren, begannen, die Verantwortung für den öffentlichen Haushalt zu übernehmen. Teil dieses Prinzips sind Bemühungen, den Ausbau öffentlicher Energieanlagen zu bekämpfen und Initiativen zur kommerziellen Regulierung. In dieser Bewegung begannen die Marktakteure die Organisation und Durchführung staatlicher Dienstleistungen als eine ihnen zustehende Aufgabe zu beanspruchen. In einem solchen Umfeld bildete sich die Verteidigung eines Konzepts von Demokratie und Ausweitung der Rechte heraus, dem eine konsequente Verteidigung des Staates fehlte.
Herausforderungen der kontingenten Gründung des SUS
Im Szenario der institutionellen Expansion der SUS wurden die Kämpfe um die Sanitärreform viel vielfältiger und verzweigten sich im sozialen Gefüge, wobei es natürlich war, dass die vielen Kampffronten ihre eigenen Agenden entwickelten und in Widerstandsfronten innerhalb des öffentlichen Systems fragmentierten. Derzeit lässt sich die Herausforderung für die verschiedenen Kampffronten beispielsweise im Bereich des Anti-Asyl-Kampfes der Psychiatriereform verdeutlichen, der die Enthospitalisierung des Wahnsinns vorantreiben konnte, der aber zunehmend unter Druck gesetzt wird das Wachstum therapeutischer Gemeinschaften; Im Gegenzug erkennt die Soziale Kontrolle, die in der Lage war, ein neues partizipatorisches Paradigma innerhalb des brasilianischen Staates zu schaffen, die Entleerung dieser Vereinbarungen in der Managementkontrolle und fordert Innovationen in ihrem Zustand des politischen und institutionellen Einflusses; Die verschiedenen Gewerkschaften, die die Gesundheitsberufe vertreten, folgten der erheblichen Ausweitung der Arbeitsplätze, die jedoch aus prekären Bindungen bestanden und ohne die Erwartung öffentlicher Ausschreibungen. Trotz der Unterschiede schwächte die Fülle an OSSs, OSCIPs, SSAs und staatlichen Stiftungen, die je nach kommunaler oder staatlicher Realität errichtet wurden, die Arbeitsplatzstabilität in der öffentlichen Verwaltung von Gesundheitsdiensten und schränkte die Umsetzung eines landesweit einheitlichen Systems ein.
In dieser kraftvollen Konstellation sozialer Bewegungen verbreitete sich auch die Formulierung unterschiedlicher Thesen und politischer Praktiken zur Bewältigung der Probleme der SUS. Dieser Zustand erklärt sich durch die wachsende Distanz zwischen Managern und organisiertem Gesundheitspersonal. Einst Begleiter auf derselben Reise, ist es nun möglich, die Wurzeln der gegensätzlichen Positionen zu erkennen, die angesichts der Forderung nach besseren Löhnen und Arbeitsbedingungen entstanden sind und zunehmend als mangelnde Sensibilität der Unternehmen gegenüber den dringenden Verpflichtungen des Managements wahrgenommen werden. Diese politischen Spannungen stehen in direktem Zusammenhang mit der Fragmentierung des Programms, was sich auch in den Kontroversen zwischen Wissenschaftlern und politischen Entscheidungsträgern in den Gesundheitsämtern zeigt. Nicht selten bildeten sich gegensätzliche Überzeugungen über das Managementmodell – sei es durch Direktverwaltung oder auf Basis von durch die neue öffentliche Verwaltung geweihten Partnerschaften –, bei denen sogar die Zentralität dieser Debatte in Frage gestellt wird. Diese Bedingung ist beredt, um zu verdeutlichen, wie die Projektion liberalen Denkens auf die Gestaltung des Staates – wie die Bresser-Reform im Jahr 1995 und das Steuerverantwortungsgesetz im Jahr 2000 – Barrieren errichtete, die wichtige Positionen in der Identität und im Kampf um die Öffentlichkeit zerstörten Gesundheit, wobei hervorgehoben wird, wie wichtig es ist, eine Trennlinie zur vorherrschenden Ideologie abzugrenzen.
Die zeitliche Beständigkeit dieser Strukturen lateralisierte beispielsweise den Vorschlag einer bundesstaatlichen Laufbahn für SUS-Mitarbeiter und verwandelte die legitimen Arbeitsanforderungen von Krankenschwestern, Ärzten, Apothekern, Zahnärzten, Technikern, Gemeindegesundheitsagenten und anderen Fachkräften in ein dichtes Labyrinth politischer Agenden und Aktionen. Eine multidisziplinäre Karriere für die SUS hat systemische Auswirkungen: In politischer Hinsicht wird die Bedeutung der Unterfinanzierung für die öffentliche Debatte klarer umrissen; stellt kommunale Verantwortung durch Personalpolitik neu dar; schwächt die Einstellung von OSSs und führt zu einer Neudimensionierung der Spannungen zwischen Managern und Arbeitnehmern. Der Vorschlag hat auch das Potenzial, die Diskontinuität der Pflege zu überwinden und den Kampf für bessere Arbeitsbedingungen zu bündeln und einen nationalen Verhandlungstisch in der SUS zu schaffen. Wie das Mais Médicos-Programm bei seinen Interventionen zur Ausweitung, Verteilung und Umstrukturierung der Ausbildung und der medizinischen Arbeit auf dem Staatsgebiet deutlich gemacht hat, ist die Frage der Arbeitsverwaltung in der SUS direkt mit einem föderalen Pakt verbunden, der sich des regionalen Ungleichgewichts bewusst ist. Eine SUS-Karriere wirft sogar Fragen der regionalisierten und integrierten Planung der Gesundheitsdienste der Primärversorgung, des Ausbaus und der öffentlichen Verteilung spezialisierter Pflegeeinheiten sowie der effektiven Umsetzung einer Krankenhauspolitik für den SUS auf. Zusammen mit anderen Wissenschaftlern haben die Überlegungen von Professor Gastão Wagner diese Debatte beleuchtet und gezeigt, dass die Komplexität dieses Themas nicht unüberwindbar ist.
In dieser Gegenbewegung des Wagemuts, die Bunker zu überwinden, die den Optimismus des Willens auf einen Zustand romantischen Denkens reduzieren wollen, gibt es das Bestreben, die Einheit zwischen den verschiedenen politischen Subjekten der Sanitärreform – wie Abrasco, Cebes, Rede Unida – zu erweitern , Parteiinstanzen, die unter anderem über Gesundheit, Gewerkschaftssegmente und Nutzervertretung, parlamentarische Vertretungen, Bewegungen für Ausbildung und Bildung im Gesundheitswesen diskutieren. In diesem Bereich hängt der politische Zusammenhalt unmittelbar von dem Verständnis ab, dass der politische Protagonismus in der Bereitschaft zur Offenheit für Begegnungen liegt, in der ausgestreckten Hand im Dialog und in der Annäherung der Erwartungen. In einem Wahljahr kann die Frente Pela Vida, eine Institution, die den nationalen Kampf für die SUS im Kontext der Pandemie erneuerte, ihre Aktivitäten in den Bundesstaaten effektiv organisieren, indem sie „Räume für die Akkreditierung von Kandidaten für das öffentliche Gesundheitswesen“ schafft verpflichtet sich zu einem 100 % öffentlichen SUS-Programm.
Mehr denn je muss diese Bewegung der Einheit im Bereich des Gesundheitswesens mit den Klassenbestrebungen der schwarzen Bewegung und schwarzen Frauen, feministischen Kämpfen, Jugendlichen, LGBTQIA+-Kollektiven, indigenen Gemeinschaften, Quilombolas und Flussufergemeinschaften, Recycling-Sammlern und Obdachlosen verknüpft werden Menschen, Lieferarbeiter, Land- und Wohnungsbewegungen. Diese Segmente leiden am eigenen Leib unter dem Fehlen eines Gesundheitssystems, das nicht vollständig verwirklicht ist, und es handelt sich um Kräfte, die einen Bruchpunkt mit der perversen kapitalistischen Struktur im brasilianischen Staat markiert haben. In ihren Kampfprozessen aktualisieren sie das republikanische Verständnis von der Grundlage und kontinuierlichen Ausweitung der Freiheit, sie haben einen Widerstand, der das öffentliche Gewissen erzieht, und heute sind sie aktive politische Subjekte der verschiedenen öffentlichen Politiken der brasilianischen Demokratie. Sie sind erneuerte politische Kerne der Staatsbürgerschaft, die eine führende Rolle bei der Niederlage des faschistischen Leugnungsismus spielen und daher die Richtungsräume bilden müssen – indem sie Aktion, Formulierung und Entscheidung in ein sanitäres Programm integrieren, das versucht, sich historisch zu aktualisieren. Sicherlich wird die von der SUS angestrebte sozialistische Universalität nur durch die Einbeziehung dieser vernachlässigten Staatsbürgerschaften vollständig verwirklicht.
Neben dem Elitismus, die Bescheidenen in der Politik zu vertreten, erfordert die Herausforderung der Demokratisierung des brasilianischen Staates, der die Gesundheitstradition prägt, eine organische Verbindung mit den Klassen, die er repräsentieren will. Die Verwirklichung und institutionelle Stabilität eines politischen Programms hängt nicht nur vom Kräfteverhältnis zwischen Avantgarde und Eliten ab, sondern auch von der Bildung eines breiten öffentlichen Konsenses, da die verfassungsrechtliche Lösung von Konflikten immer öffentliche Anerkennung erfordert, um über die Zeit erhalten zu bleiben.
SUS: Horizont der Erneuerung der Demokratie
Die Arbeit der verbrannten Erde, die von der oligarchischen Macht gegen das demokratische Brasilien gefördert wird, eröffnet einen wichtigen Weg zur eigenen Delegitimierung und erinnert uns daran, dass autoritäres Denken mehr Stärke als Konsens erfordert, um sein Programm durchführbar zu machen. Dieses Scheitern zeigt uns, dass sich die Gelegenheit bietet, die Bewegung gegen die politische Fragmentierung und Marginalisierung des Transformationsprogramms, das sich um die SUS dreht, zu initiieren. Die Ausweitung der Sensibilität der Bevölkerung und der Mittelschicht zur Unterstützung der SUS bildet den Kern der wichtigen Veränderungen, die mit der Pandemie stattgefunden haben. Die öffentliche Gesundheit rückte von einer sektoralen Agenda in den Mittelpunkt des Kampfes für einen demokratischen brasilianischen Staat und beleuchtete das Programm der progressiven Steuerreform, die Politik zur Entwicklung von Wissenschaft und Technologie sowie die Notwendigkeit, die nationale Industrie wieder aufzubauen. Dieser Zustand kann als wichtiges politisches Gut verstanden werden, das kritisches Bewusstsein schafft, da er die Möglichkeit eröffnet, den gesunden Menschenverstand der Medien zu überwinden, der „SUS als unvermeidbares Problem“ behandelt.
Dieses Verständnis der Situation bildet wichtige Leitlinien für eine programmatische Synthese der öffentlichen Bekräftigung einer Identität im Bereich der öffentlichen Gesundheit. In einer Gesundheitszusammensetzung an der Front wird die Einheit zwischen den verschiedenen Welten der Reform unsere Fähigkeit definieren, noch einmal in die Geschichte einzusteigen und in einem zweiten tugendhaften Zyklus der Verwirklichung des SUS voranzuschreiten.
*Ronaldo Teodoro, Politikwissenschaftler und Professor am Institut für Sozialmedizin der UERJ; Forscher bei CEE-Fiocruz und CERBRAS-UFMG.
